診療報酬改定・介護報酬改定は表面的なアウトカムを示しているが、それを実行するための仕組みは誰も教えてくれない

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定が迫ってきた。

日々、中央社会保険医療協議会と介護保険部会より様々な情報が出てきている。

保険者機能の強化
自立支援を評価した介護サービス
急性期病棟のさらなる削減
地域包括ケア病棟や在宅復帰強化型老健の多機能化促進
通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション・通所介護の機能分化促進
など非常にドラスティックな施策が予想される。

筆者はリハビリテーション部門のコンサルティングをしていることから、次のような質問を受けることが多い。

どのような経営をしたら生き残れますか?
通所リハビリはどうしたら良いですか?
回復期リハビリテーション病棟はもうだめでしょうか?
訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションのどちらから訪問リハビリを行えば良いでしょうか?

これらの質問の答えは簡単である。

「診療報酬改定・介護報酬改定が求めているアウトカムを出すことができれば必ず生き残れる」という答えに尽きる。

ただ、正直これでは答えになっていないと思う読者も多いだろう。

この質問の本質は「どうやってアウトカムを出せばいいのか」という方法論についてほとんどの医療機関や事業所は持ち合わせていないということである。

つまり、求められるアウトカムは理解できるが、そのアウトカムを出す方法については知らないということである。

経営状態の良好、不良の差は「アウトカムを出す方法」について知っており、それを実行ができているかどうか?依存していると言える。

しかしながら、残念なことに多くの経営者は管理者は、求められるアウトカムについては必死で調べて、興味を示すが、アウトカムを出す方法に関しては熱心に考えることは少ない。

また、このアウトカムを出す方法は参考書や他の医療機関などから学ぶことが難しい。

なぜならば、全く見えないからである(下図)。

表現を変えるならば、「企業秘密」である。

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定は、ここ10年では最も大きな改定内容となる。

その改定を乗り切るためには、まさに企業秘密と言える事業実行のノウハウを構築する必要がある。

ノウハウには、人材育成、マーケティング、財務会計、法務、テクノロジーマネジメント、経営戦略などが含まれる。

皆さんの会社には、他社が知ることが不可能な企業秘密があるだろうか。

他社が知ることができない企業秘密を構築することが経営者や管理者の本質的な仕事である。

診療報酬改定・介護報酬改定は、あくまでも表面的なアウトカムを示しているだけである。

 

 

 

 

 

 

 

経営課題を解決するためのリハビリテーション技術を体系的にコントロールしている医療機関や介護事業所はほとんどない

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定の方向性が見えてきた。

アウトカム志向はより強くなり、医療機関や介護事業所の機能分化は強く推進されるだろう。

医療機関や介護事業所は、診療報酬や介護報酬のルールで定められた要件をクリアできなければ、施設基準や加算の取り下げを余儀なくされ、一瞬で減益となる。

今までの、施設基準や加算の要件はストラクチャー要件が多かった。

病棟の基準は看護師の数
リハビリテーションの施設基準はPT・OT・STの数
通所介護、通所リハビリ、訪問看護の設置基準は看護師、セラピストの数
で決められる。

しかし、2008年前後からのアウトカム志向はストラクチャー要件の強化だけでは、経営が立ち行かなくなっている。

医療機関や介護事業所の経営幹部の方より、「在宅復帰の要件が満たせなくて困っています。どうしたらよいでしょうか」、「入所している方が誤嚥性肺炎を起こすことが多く、現場では全く対応が追いつかない」、「うちのリハビリテーションの職員は、在宅復帰支援が苦手で在院日数が伸びています」などの話をよく聞く。

つまり、医療機関や介護事業所の経営課題を解決したいのだが、現場の職員の能力が足りずに解決することができないということである。

今後の診療報酬改定・介護報酬改定は、一定の課題を解決できなければ経営が成立しない仕組みの導入が加速する。

効率的に国の財源を使うためには、国が解決してほしい課題を物差しとした制度が効果的である。

しかし、医療機関や介護事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に対する教育研修は、経営課題を解決するようなものなっていない。

筆者が知る限り、経営課題を解決するための教育研修を体系的に実践している医療機関や介護事業所は少数派であり業界ではマイノリティーである。

ひどい場合、研修費を経費で支給し、職員が好きな研修に参加できるという制度を導入している事業所がある。

職員が好きな研修に行くのは職員にとって利する話であるが、医療機関や介護事業所にとっては果たしてメリットがあるだろうか?

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は職人である。

正直なところ、自身の技術には興味があるが、経営課題への興味はほぼ皆無である。

そのような特性を持つ人たちに「好きな研修に行ってください。費用は負担します。」というのははっきり言ってムダな投資である。

診療報酬改定・介護報酬改定は明確な経営の在り方を示す。

しかし、経営課題を乗り切る方法については医療機関や介護事業所の自己責任である。

今後、病院も通所介護も訪問看護もどんどん倒産する。

倒産の表向きの理由は、資金繰りの悪化だろうが、本質的には人材の問題であろう。

経営課題を解決するための、教育研修について今一度考えてみてはいかがだろうか。

 

 

臨床実習スーパーバイザーは実習生のキャリア教育を担えているか?

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のキャリア・デザインは、その重要性を益々増している。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士を合わせて、毎年2万人が誕生し、診療報酬・介護報酬のリハビリテーション関連の単価は厳しさを増している。

このままではセラピストの処遇が悪化していくことは容易に想像できる。

そのため、自分自身の人生をどのようにハンドリングしていくか?自身の仕事をどのように変化させていくか?というキャリア・デザインに関する知識や手法は、これからの時代を生きるセラピストにとっては必須である。

セラピストが初めて、濃厚に接するセラピストは臨床実習で出会ったスーパーバイザーである。

初めて会った先輩理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は、学生には強い影響力を持つ。

臨床実習では、患者や利用者の評価や治療について学ぶことが多いが、もう一つ大切なことはスーパーバイザーの臨床への姿勢、仕事への取組み、人生観などを学ぶことである。

学生は、今後のセラピストの働き方や生き方の見通し、セラピストの生活設計の在り方、セラピストのキャリア構築の仕方など全く知らない。

そのため、スーパーバイザーより、キャリアや人生に関することを教えてもらうことは大変刺激的なことであり、セラピストしての価値観を醸成する大きな機会となる。

しかし、現在の臨床実習のスーパーバイザーは、学生に対してキャリア教育ができているだろうか?

学生に出来もしないような課題を与える
学生が回答できないような質問をする
自身のほうが賢いことを示すような言動を示す
スーバーバーザーのレベルに達しない指導
などが横行し、学生に対するキャリア教育どころではないことを散見する。

無論、これはスーパーバイザーだけの責任ではない。

臨床実習施設やセラピスト養成校の責任は大きい。

臨床実習施設をやたらめったに増やしてきた養成校
ろくに治療もできないセラピストをスーパーバイザーにしている医療機関や介護事業所

こういった現状もスーパーバイザーの質の低下に拍車をかけている。

スーパーバイザーは、患者や利用者の評価や治療を通じて自身の人生の生き様を見せるような人であるべきである。

小手先のテクニックや浅い知識では、学生の心は動かない。

スーパーバイザーの生き様を感じるようなテクニック・知識・評価・思想に学生は心が揺さぶられ、学習や技術の取得に対してより前向きになれる。

人は、「心底、このような人になりたい」「こんな人に憧れる」という思いに至らなければ、自分自身の人生を変えようとは思わない。

スーパーバイザーは学生にとってまさにロールモデルである。

ロールモデルの質が良ければその学生は必然的に伸びていく。

しかし、どれほどのスーパーバイザーが、学生に生き様を見せることができているだろうか?

スーパーバイザーの学生への影響力は甚大である。

スーパーバイザーをしている人は、ぜひ、学生へのキャリア教育を放棄しないでいただきたい。

 

 

 

 

 

 

 

 

都道府県の統治による医療・介護費の抑制はアウトカム志向をさらに加速させる

2017年4月12日 日本経済新聞に 「医療・介護費の抑制 都道府県が司令塔」という記事が掲載された。

医療や介護にかかわる費用の抑制は、小泉政権以来の政府の命題になっており、診療報酬改定・介護報酬改定にて費用の抑制を図ってきた。

しかし、急性期病床や通所介護の増加、リハビリテーション医療費の高騰、モラルハザードによる不正請求など様々な事象は止まることはなく、診療報酬改定と介護報酬改定による政策誘導だけでは限界があることは否めない状況である。

そこで、政府は都道府県の権限を強化し、財政的インセンティブを用いて各地域の医療・介護費の抑制を実現する施策に打って出る。

都道府県の権限により行われる施策は次のようなものが挙げられる。

地域医療構想に基づく病床削減
生活習慣病予防の成果に基づく、財政的インセンティブ
介護度の改善に基づく、財政的インセンティブ

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定はこの都道府県の権限強化の影響を強く受けたものになる。

医療提供量の少ない急性期病床や療養病床
稼働率の低い回復期リハビリテーション病棟
サブアキュートの機能の乏しい地域包括ケア病棟
お預かり型漫然サービスの通所リハビリテーション等は
都道府県から嫌われる医療機関、事業所になるため、診療報酬・介護報酬において、評価が下がるのは必至である。

一方で、都道府県にも課題は多い。

行政には、医療や介護分野の現場に長けた人が少ないのが実情である。

医療・介護制度には長けていても、現場のことはよくわからないという行政担当者が多い。

したがって、行政担当者のレベルによって、都道府県ごとの施策にも大きな差が生まれるのは容易に想像ができる。

2017年4月より始まった通所介護と訪問介護の「介護予防・日常生活支援総合事業」は、都道府県ごとの質の差が露呈しており、行政担当者の能力が重要であることを示している。

都道府県の権限が強化されることにより、地域包括ケアシステムはより難しい次元に突入したと言える。

行政が求めるアウトカムが市場の評価の一つなるため、医療や介護の現場にはより一層のアウトカム志向が求められる。

 

 

大量に行動した人にしかタイムマネジメントは身につかない

キャリアコンサルタントとしてセラピストと接していると、成功している人は、一様に「タイムマネジメント」の方法を確立していることに気づかされる。

タイムマネジメント、つまり、時間管理の方法を確立している人は、仕事の生産性を飛躍的に向上させている。

学会発表や論文発表を絶やさないセラピスト
様々なプロジェクトに関わり、複数の事業所から必要とされるセラピスト
セミナー講師として全国を渡り歩ているセラピスト
医療機関や株式会社の要職についているセラピスト
起業し、新しいリハビリテーションサービスを打ち出しているセラピスト

など世間には、非常に高い生産力をもつ理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が存在する。

そんな彼らは、生まれながらにしてタイムマネジメントに関して特別な能力を持っている人なのだろうか?

それは、違う。

成功しているセラピストは、タイムマネジメントの方法を確立するまでに、大量行動を行い、非効率なことを経験し、そして、時には大失敗し、その反省を経て、タイムマネジメントの手法を確立している。

つまり、大量行動しない人にはタイムマネジメントが身につかない可能性が高いと言える。

大量に行動すると、生産性は低下する。

なぜならば、一つの仕事にかける時間が少なくなるため、時間に対応して生産性が低下するからだ。

生産性が下がると、ストレスを感じる。

優秀な人と優秀でない人の差はこのストレスへの対応で決まる。

優秀な人は、ストレスを解消するために短時間当たりの仕事量を増やす工夫や自身のライフワークに費やす時間の確保に全力を尽くす。

優秀でない人は、仕事の時間をどんどん増やしていき、自らの行動で自身を「ブラック化」していく。

どうやったら成功できるセラピストになりますか?

どうしたら、沢山の業績が残せますか?

ワークライブバランスを考えると勉強する時間が取れません。

などの情けない質問や意見を聞くたびに、空しくなる。

せめて、大量行動をしてから、愚痴を言うことはできないか。

大量行動なくしてタイムマネジメントなし。

特に若いうちは、大量に行動してほしいものである。