カテゴリー: 医療制度

近年、リハビリテーション分野におけるコンプライアンス違反が続発している。

ブログを作成している日の直近においてメディアの報道されただけでも次のようなものがある。

三重県某医療センター
リハビリテーション実施計画書の未作成による4から5億の返還
ソース：
https://news.yahoo.co.jp/articles/6a7518a1ffa650784e93e5ece2e3aea44d34f901

京都府某医療センター
リハビリテーションの提供時間を偽りカルテに記載した
ソース：https://nordot.app/1137319380058570921?c=768367547562557440

兵庫県某子ども発達支援センター
障害児のリハビリテーション計画書の未作成
ソース：https://www.kobe-np.co.jp/news/hanshin/202103/0014165302.shtml

その他、理学療法士による性的暴行、作業療法士によるひき逃げなどリハビリテーション部門やリハビリテーション職種の不祥事が絶えない。

近年、コンプライアンスは競争優位性を高める要素として再評価されている。

なぜならば、コンプライアンス違反をすると一発で企業経営が破壊される可能性があるからである。

医療や介護の事業は地域や患者との信頼関係が前提となっている。

あの病院が不正請求をしている
あの理学療法士が飲酒運転をして捕まった
あの介護事業所が虐待をしている
などが「ある」と最初から疑っている患者・家族・紹介元病院などはいない。

もし、皆さんはコンプライアンス違反がある医療機関や介護事業所と知っていれば、そこのサービスを積極的に受けようと思うだろうか？

普通は、サービスを受けたいとは思わない。

つまり、医療や介護事業は性善説に基づいてサービスが提供されているため、もし、甚大なコンプライアンス違反があった場合は、一瞬で地域や患者から見放される。

近年、リハビリテーション部門のコンプライアンス違反で多いのは不正な単位請求である（図）。

図　コンプライアンス違反が著しいリハビリテーション部門

リハビリテーション部門の不正請求の原因は、売上重視の運営であることが多い

単位数の過剰なノルマ設定や単位数を人事考課の材料として重視している場合、不正請求が起こりやすい。

単位数のノルマ設定や人事考課で単位数を評価すること自体に問題があるのではなく、本来のリハビリテーション医療の在り方が欠如しているという倫理観の欠如が問題である。

いわゆる、モラルハザードである。

モラルハザード
組織が利益追求に走るあまり、本来踏むべき手続きを無視したり、自己責任原則を欠くなどの状態

診療報酬・介護報酬には算定ルールが明確に定められている。

そして、何よりもリハビリテーションの本質は、患者の全人間的復権の支援である。

リハビリテーションの本質を忘れ、利益重視に走る姿勢がこびりついている体質のリハビリテーション部門は、いつの日かその体質が世間に露呈し、組織が瓦解する可能性高い。

今日においては、コンプライアンスは重要な経営戦略の一部であることを認識するべきである。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）
呼吸療法認定士
修士（学術・経営管理学）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

 

 

日本の医療・介護を取り巻く環境はかなり厳しい・・・。

そんな、話を聞いたことはないだろうか？

日本の医療・介護を取り巻く環境は厳しくなるのは事実であり、環境変化を乗り越えなければ医療機関・介護事業所・リハビリテーション部門は廃業や事業縮小が現実的なものとなる。

それでは、具体的に「何が」厳しくなるのだろうか？

2025年問題
2025年に「団塊の世代」800万人全員が75歳以上の後期高齢者となる。

つまり、2025年は超高齢社会に完全突入する年である。

超高齢社会なることにより次のことが懸念される。

医療費・介護費の増大
社会保険料の増加
高齢経営者による事業継承問題
少子高齢化による医療体制の変化

2000年当初から今日まで行われてきた政府の政策や診療報酬・介護報酬改定は2025年問題の解決を目指して行ってきたものである。

介護保険の創設
地域包括ケアシステムの導入
医師・看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等の医療従事者の増加
高齢者向け住まいの推進
在宅復帰/在宅療養/在宅看取りの推進
医療・介護サービスのアウトカム志向

今日、リハビリテーションが社会における重要なインフラとして機能しているので2025年問題の存在が大きかったと言える。

同時に、リハビリテーション分野や急拡大をしたため、リハビリテーション職種の人材育成、診療報酬・介護報酬におけるアウトカムの達成、売上確保などの課題が山積である。

2040年問題
1970年代に生まれた団塊ジュニア世代が65歳以上の高齢者となることで起きる問題である。

団塊ジュニアは800万人を超える人口である。

2025年から続いた高齢者の増加は2040年ピークを迎える。

そのため、2040年以降は次のような問題が生じる。

現役世代の労働者が急減し、介護、医療、保育、運送の分野で著しい人手不足となる
高齢者の死亡者数が増えてくるため、終末期におけるリハビリテーション職種の役割が増す
地域によっては高齢者が急減するため、医療・介護事業の継続が困難となる
公共施設・水道管・電柱・道路・橋などの老朽化が進む

特に、2040年以降は高齢者が減少していくため、地域によっては医療・介護事業は深刻な影響を受ける。

2025年問題の解決のために、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の増加させてきたが、2040年以降は本格名的な人余りの状況になる可能性がある。

2055年問題
日本の総人口が9000万人を下回り、高齢者率が40％になる。

現役の労働者1.3人で高齢者1人を支える状況となる。

そのため、社会保障費のひっ迫は確実で、医療・介護はより中・重度者向けの取り組みが強化され、軽症者の医療・介護はコストカットが行われると考えられる。

また、2055年には人工知能（AI）が進化しており、遠隔医療とセットでAIによる診察・診断が行われるだろう。

また、医療・介護の中・重度者へのシフトにより、リハビリテーション職種の終末期リハビリテーションの重要性が増す。

地域包括ケアシステムにより2025年問題に対しては一定の成果が出たと言える。

今後は、リハビリテーション職種は2040年/2055年問題を意識し、キャリアの在り方や人生の方向性を考える必要性があるだろう。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）
呼吸療法認定士
修士（学術・経営管理学）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

地域包括ケアシステムの構築が進み、日本のヘルスケアシステムは大きく変化した。

その代表的なものが、「病院から在宅へ流れ」が市民権を得たことではないだろうか？

2010年以降に始まった地域包括ケアシステム推進の政策によって、「医療機関に長期間入院すること」や「看取りを病院で行うこと」が当たり前であった時代に終止符が打たれ、原則、全ての患者は在宅に復帰することを前提とする仕組みが導入された。

急性期・回復期・慢性期医療の機能を持つ医療機関に対しては在宅復帰を用いたアウトカム報酬が設定され、また、在宅復帰後の患者を受け入れる介護保険事業所や高齢者向けの住宅の整備も一気に進んだ。

このように在宅復帰のインフラの整備は進んだが、在宅復帰や在宅復帰後の生活を支えるプロセスには大きな課題が山積している。

その一つが、医療機関退院後のリハビリテーションサービスの遅延である。

急性期病院や回復期リハ病院を退院後、在宅リハビリテーションが必要な患者は多い。

しかし、退院後に在宅リハビリテーションの開始が遅れたために、入院中に獲得したADLが在宅復帰後に低下する例は多い。

介護給付分科会においても、同様の指摘されており2024年度診療報酬・介護報酬における課題として位置づけられている（図1）。

図1　訪問リハビリ・通所リハビリの利用開始が遅れるとADLの回復は乏しくなる

2024年度診療報酬・介護報酬改定では医療機関退院後の早期リハビリの実現の施策として次の項目が新設された。

①訪問リハビリ・通所リハビリの参加による退院時共同指導加算
訪問リハビリ・通所リハビリにおいて、「医療機関からの退院後に介護保険リハビリを行う際、リハビリ事業所の理学療法士等が医療機関の『退院前カンファレンス』に参加し、共同指導を行う」ことを新たに設ける【退院時共同指導加算】（1回600単位）で評価する。

②医療機関と介護保険リハビリ事業所のリハビリテーション計画書の共有
訪問リハビリ・通所リハビリにおいて、「入院中にリハビリを受けていた利用者に対し退院後の介護保険リハビリ計画を作成するに当たり、入院中に医療機関が作成したリハビリ実施計画書を入手し、内容を把握する」ことを義務付ける。

③入院中の主治医の意見をケアプランに反映をさせる
居宅介護支援、介護予防支援（訪問リハビリ、通所リハビリ）について、ケアマネジャーがケアプランに通所・訪問リハビリを位置づける際に意見を求める「主治の医師等」の中に「入院中の医療機関の医師」を含むことを明確化する。

④入院中の主治医から訪問リハビリの指示が出た場合は、診療未実施減算を適用しない
医療機関に入院し、リハビリテーションの提供を受けた利用者であって、当該医療機関から、当該利用者に関する情報の提供が行われている者においては、退院後一ヶ月以内に提供される訪問リハビリテーションに限り、診療未実施減算は適用されない。

これらの項目によってどれほど早期リハビリに効果があるかについて、今後、調査が行われ、次回の診療報酬・介護報酬改定に反映されることになる。

筆者は次回の診療報酬・介護報酬改定において早期リハビリを促進するために次のような改定が行われると推測する。

①機能強化型訪問リハビリの創設が検討されており、その運営基準の中に退院退所後の早期リハビリの開始が要件化される。

②回復期リハビリテーション病棟の運営基準に退院後の早期リハビリの開始が要件化される。

③通所リハビリの大規模が通常算定するための要件に退院退所後の早期リハビリの開始が追加される。

また、ケアプラン作成における課題も大きい。

ケアプラン作成時には看護と介護サービスの導入が第一に検討される傾向が強い。

これは疾患の予防や生活再建が第一に考えている介護支援専門員が多いことが原因と考える。

逆に言えば、リハビリテーションが軽視されていると言っても過言ではない。

様々な加算要件に早期リハビリを導入しても、ケアプラン作成におけるリハビリテーション前置主義が浸透しなければ、早期リハビリの実現は困難とみる。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）
呼吸療法認定士
修士（学術・経営管理学）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

 

 

2024年度診療報酬・介護報酬改定の全貌が明らかになった。

今回の改定では2040年問題への対処が目白押しであった。

2040年問題
1）団塊ジュニアが65歳を超え、日本全体の高齢化が35％に達する。
2）社会保障費が190兆円に達する。
3）人口が1億を切る。
4）全自治体の50％前後が消滅する可能性がある。
5）現役世代が6000万人程度となり労働力が著しく低下する。

このように2040年は現在とは比較にならい程の深刻な課題が顕在化する。

特に労働者の低下により労働力と税収の低下の深刻さは増してくる

そのため、医療や介護は今以上に「メリハリの効いた政策」が必要となる。

「メリハリの効いた政策」とは簡単に言えば「必要な人に必要なだけの医療や介護を提供する政策」である。

よって、今後は費用対効果が低い、手間がかからない、効率的ではない医療や介護のサービスは単価が下げられるか、サービスそのものがなくなるなどの大胆な政策が増える。

2024年度診療報酬・介護報酬改定のメリハリの効いた政策の代表例は次のようなものがある。

①訪問看護からのリハビリ職種の訪問リハビリの減算額拡大
②地域包括ケア病棟の41日により入院料の逓減性
③訪問リハビリ・通所リハビリの要支援者の減算額拡大
④回復期リハビリ病棟の運動器疾患の7単位以上の包括化

また、2040年に向けて高齢者の増加が著しいことから、高齢者を地域で支える医療や介護が必要となってくる。

近年、厚生労働省は「治し支える医療」を提唱している。

「治し支える医療」とは今後、急増する複合的な慢性疾患を有する高齢患者の増加などの疾病構造の変化を受け、2016年度診療報酬改定の基本方針などで登場した言葉である。

治す医療を促進するためには高度急性期（急性期一般入院料1）の機能強化、支える医療を促進するためには医療と介護の両方を必要とする人へ対応の強化が必要となる。

特に在宅医療や介護の分野では、今までの生活者としての視点のみならず、医療的対応を強化するために「医療の視点」をより求めていく可能性が高い。

在宅医療や介護に医療の視点を入れることにより、疾患の増悪やADLの変化を早期に把握し、初期対応能力を高めることが期待される。

さらに、在宅におけるリハビリテーションの機能を高め、運動・口腔・栄養に総合的に取り組むことで在宅療養患者の廃用症候群やフレイルを予防することが期待されている。

これらの取り組みにより、在宅からの入院が抑制され、在宅生活の維持が可能となる。

また、治す医療を促進するためには、急性期患者の状態に応じた病棟機能の絞り込みが重要となる。

重症患者に対応する病棟と軽症・中等症に対応する病棟を分けることで、それぞれの医療資源の有効活用を図る取り組みが行われる。

2024年度診療報酬改定では次のように急性期機能が整理された。

一般急性期入院料1の重症度、医療・看護必要度を厳格化し、より手術症例や濃厚な内科的な処置を行うことを求めた。

一方で、重症ではない尿路感染症・誤嚥性肺炎、皮膚疾患、圧迫骨折等の軽症・中等症に対して治療とリハビリテーションを実施する地域包括医療病棟が新設された（図1）。

図1　地域包括医療病棟の要件

団塊の世代が75歳に突入する2025年問題に対しては地域包括ケアシステムを導入したことで、急性期、回復期、生活期の流れは完成し、一定の成果を得たと言える。

今後は2040年問題に向けて、経営者や管理者は自分たちの医療や介護の在り方を見直さなければ今後の診療報酬・介護報酬改定に対応できずに、経営はじり貧になっていくだろう。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
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関西医療大学保健医療学部 客員准教授

2024年度診療報酬改定では、「下り搬送」という新しい概念が導入されている。

下り搬送
救急外来を受診した患者や救急搬送後に入院した患者に対象として、連携する他の医療機関でも対応可能と判断する患者を転院搬送する。高度な機能を持つ急性期病院から、軽症・中等症の対応をしている急性期病院への患者の搬送を想定したものでる。

2024年度の診療報酬改定において下り搬送の議論が活発になったのは次のような理由からである。

1　高齢者人口の増加に伴い、尿路感染症、肺炎、手術を必要としない外傷（圧迫骨折）、感染症（インフルエンザ・ノロウイルス）などの軽症・中等症患者が増加している。

2　軽症・中等症の患者は高度急性期病院に搬送されることが多く、高度急性期病院のベッドが軽症・中等症の患者で埋まってしまう。

3　高度急性期病院のベッドが軽症・中等症の患者で埋まってしまうと、重症患者の受け入れが困難となる。

4　高度急性期病院にはリハビリテーション機能・介護機能が低いため、軽症・中等症の患者が寝たきりとなる傾向が強くなる。

このような課題を解決するために、2024年度診療報酬改定では下り搬送は「救急患者連携搬送料」として具体的な加算として創設された（図1）。

図1　救急患者連携搬送料（急性期病院から他の急性期への搬送）

救急患者連携搬送料の新設により、地域包括ケア病棟や新設された地域包括医療病棟が軽症・中等症の患者の受け入れを積極的に行い在宅復帰への取り組みを行う機能がより求められる。

また、救急患者連携搬送料の設定は、急性期病院の再定義につながると考えられる。

現在の急性期は一般急性期入院料1-6となっており、6段階で評価されているが、今後は、重症者に対応する一般急性期1のみが急性期扱いとなり、一般急性期2-6は急性期リハビリという位置づけになる可能性が高いと思われる。

2026年度改定では急性期病棟の集約化及び地域包括医療病棟の拡大の政策が行われると想定される。

これまでリハビリ職種の雇用の中心は回復期リハビリ・在宅医療が中心であったが、今回の急性期リハビリ強化に伴い、急性期におけるリハビリ職種の雇用が促進されると考えられる。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
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認定理学療法士（管理・運営）
呼吸療法認定士
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