カテゴリー: 医療制度

2011年前後より地域包括ケアシステムが導入され、早10年以上が経過した。

この間、地域包括ケアシステムの構築が積極的に進められた。

特に、急性期―回復期―慢性期に患者が流れていく「垂直連携」が確立し、医療の機能分化は目覚ましく発展した。

医療の機能分化により、「急性期の在院日数低下や重度化」・「回復期におけるの早期の患者受け入れとADL改善後の在宅復帰」などは明確に効果が表れたといえる。

後期高齢者が爆発的に増加する2025年を前に、早期在宅復帰に向けた患者の流れが確立できたことは、地域包括ケアシステムの大きな成果と言えるだろう。

それでは2025年を目前にした2024年の診療報酬・介護報酬の同時改定では、何に重点が置かれた改定が行われるだろうか？

厚生労働省が新たに出してきたキーワードが「水平連携」である（図1）。

図1　水平連携

これは医療において患者が急性期ー回復期―慢性期に流れていく「垂直連携」とは異なる概念である。

水平連携とは
患者の住まいの圏域の医療機関や介護事業者等が、疾患やADLの状態に応じたサービスを提供し、可能な限り入院をせずに在宅で生活を継続することである。

「垂直連携」の仕組みが完成したこと、2025年以降、後期高齢者が急増することを踏まえると在宅療養を行う高齢者の数が必然的に増加する。

そのため、厚生労働省は2024年度診療報酬・介護報酬同時改定では「水平連携」に力を入れた制度改定を実施する。

「水平連携」に関して予想される改定の項目は診療報酬の「かかりつけ医機能の強化」と介護報酬の「新たな複合サービス」である。

かかりつけ医機能の強化は、近年の診療報酬改定で継続的に行われてきた。

2022年度の診療報酬改定ではかかりつけ医機能を評価する「機能強化加算」の要件の見直しが行われた（図2）。

図2　機能強化加算の見直し内容

かかりつけ医が行うべき項目を加算の要件にしていることが伺える。

2024年度の診療委報酬改定では、「かかりつけ医機能を患者に書面にて説明すること」、「かかりつけ医機能を発揮している医療機関としての情報を詳細に公開する」などをさらに求めていくことが予想される。

かかりつけ医機能を強化することで、「慢性疾患を有する患者が入院することなく、在宅にて長期間療養できること」を狙う。

新たな複合サービスでは介護保険における「通所サービスと訪問サービスの複合化」について規制緩和が行われる。

通所介護と訪問介護

通所リハと訪問リハ

療養介護と訪問看護

などを一つの介護保険事業所にて複合的に運営できる規制緩和となる。

次のような状態を複合的に満たす利用者は通所サービスと訪問サービスを組み合わせることで質の高いケアが実現できると考えられている。

医療的ニーズが強い

在宅での生活の希望が強いが24時間の介護が必要である

介護者の介護負担軽減のためのレスパイトが必要である

このような状態の方は今後右肩上がりで増えていくと考えられ、新たな複合サービス導入が検討されている。

2023年度の改定では水平連携に関する改定項目がどんどん出てくると思われる。

各医療機関、介護事業所においては今より最新情報をキャッチアップして、改定に備えてほしい。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）
呼吸療法認定士
修士（学術・経営管理学）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

近年、中小病院や診療所における外来の運動器疾患リハビリの査定や返戻が増えています。

査定とは
医療機関の請求に対し、審査側が不適当と判断した項目の内容を修正（減額・減点など）し、調整された額で支払いが行われること

返戻
医療行為の適否が判断し難い場合に、審査側が一方的にレセプト自体を差し戻すこと

特に以下にようなケースで、査定や返戻が行われることが目立っています。

①運動器リハビリの2単位以上
術後や外傷の病名ではない場合に2単位以上の請求が査定・返戻される。
特に変形性膝関節症などの変性疾患では2単位以上の請求が査定・返戻される。

②85歳以上の方への運動器リハビリ
85歳以上の方への運動器リハビリは単位数が増えれば増えるほど、査定・返戻される傾向がある。
4単位以上は特に認められにくいことが多いが、術後であれば6単位の請求は通ることが多い。

③腱鞘炎、ばね指、テニス肘・アキレス腱炎などの過用や炎症性疾患
炎症性疾患にてADLの低下が著しくないと判断された場合、消炎鎮痛処置が適当が判断されることが多い。

④消炎鎮痛処置と疾患別リハビリを併用している場合
一つの医療機関で消炎鎮痛処置と疾患別リハビリを併用している場合、「消炎鎮痛処置のみで充分である」と判断され、疾患別リハビリが返戻される傾向がある。

⑤病名転がしをしている場合
算定上限日数の150日を迎えるタイミングで病名を変更している場合、個別指導にて相当数の人数のレセプトが返戻された事例が全国各地で認められている。
安易な病名変更は、審査機関で捕捉されていることを認識するべきである。

適正な保険診療（公平性・信頼性）を確保していくことが、公的医療保険制度の機能を守るために極めて重要であることから、医療機関における疾患別リハビリの請求は診療報酬ルールに則り正確に行うできしょう。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
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修士（学術・経営管理学）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

 

慢性的な介護人材の不足が継続している。

今後も30万人から50万人の介護人材の不足が続くと見込まれている。

しかし、人口減少社会の日本では一定の肉体的負担が生じる介護業務に従事する人は増加しにくい状況である。

そのため、介護離職防止の施策、介護職再就職の支援、外国人労働者参入などの施策が行われているが、大きな効果を上げているとは言えない。

近年、厚生労働省は慢性的な介護人材不足の解消のために「ICT導入による人員配置基準緩和」を検討している。

これは、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護付き有料老人ホーム、認知症高齢者グループホームなどの介護保険施設にて、見守りセンサー、介護ロボットなどのICTを活用することで、介護職の配置を削減し、それにより介護人材不足を補おうとするものである。

現在の介護報酬改定でも、特別養護老人ホームにおける人員配置基準緩和が行われている。

以下の要件が満たされることを条件に規定に基づき算出される配置人数に0.8を乗じて得た数以上の人員基準が緩和される。

1. 夜勤時間帯を通じて、利用者の動向を検知できる見守り機器を当該事業所の利用者の数以上設置していること。
2. 夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員が情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られていること。
3. 見守り機器及び情報通信機器(以下「見守り機器等」という。)を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する事項を実施し、且つ、見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
   

さらに、今後の人員配置基準緩和を進めるために、2022年6月よりICTによる人員配置基準緩和の実証事業が開始された。

実証事業のポイントは
①ケアの質を低下させないことを前提としている
②ICTを利用することによりケアにどのような影響が出るか
③ICTを利用すれば本当に介護業務の負担は軽減されるのか

従来よりICTを用いた人員配置基準緩和には次のような意見がある。

①ICTの活用により継続的にケアの質が向上するのか懐疑的である
②ICTの活用で従業員を減らすのではなく、介護の質を上げるために他の業務に人を配置するべき
③事務職はICTなどを活用したリモートワークも導入するべき

また、介護ロボット、見守り機器も様々な商品が出ており、どのようなICT機器が介護現場で有用であるかも今後検証が必要である。

テクノロジーの導入には費用もかかるため、介護報酬で評価する施策も必要となっている。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
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医療・介護コンサルタント
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認定理学療法士（管理・運営）
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修士（学術・経営管理学）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

医療・介護事業を営む経営者がよく持つ悩みとして、「従業員が経営者目線で働いてくれない」「経営に関心が乏しい従業員が多い」などの従業員の経営に対するコミットメントの低下が挙げられる。

医療機関や介護事業所の経営環境の変化が激しい事態においては、従業員の経営に対するコミットメントは必須であり、経営が成立しなければ従業員への給料の支払いも困難となり、果ては事業停止に追い込まれることになる。

よって、経営者の仕事は「従業員の経営へのコミットメントを高めること」であると言っても過言ではない。

しかし、従業員に「会社経営に関与してほしい」「経営者目線で仕事をしてほしい」と直球の言葉を投げかけても、従業員からの共感は全く得られないのが現実である。

なぜならば、従業員にとって会社経営より自分の働き方、待遇、キャリアデザイン、経験などの自分に関する出来事に関心が高いからである。

誤解を恐れずに言えば、「従業員は第一に自分のことを考える」のである。

「そんなことは、けしからん！」と怒りのお声を経営者の方より頂きそうであるが、経営者は第一に経営のことを考えており、お互いさまの状況である。

経営者目線を従業員に浸透させることは極めて難しいと言える。

それではどのようにして従業員の経営に対するコミットメントを高めればよいのだろうか？

キーワードは「経営者の従業員目線」である。

従業員の関心事に積極的に会社側が関与し、従業員の行動変容を促し、その結果、会社経営へのコミットメントを高めると言うものである。

具体的には以下のような取り組みが「経営者の従業員目線」である。

従業員のキャリアデザインを支援する教育・業務体制を構築する
従業員が共感する企業理念・ビジョンを設定し、実践を支援する
従業員を内部顧客と位置づけ、従業員満足度に視点をおいた人事制度を構築する
企業理念・ビジョンとのマッチングを重視した求人・採用を行う
管理職と従業員の意思疎通を重視し、従業員の不満に対するリスクマネジメントを行う

一点、注意しなければならないのは「従業員に気持ちよく働いていただくために企業側が従業員に迎合する」ことでは、ないということである。

あくまでも、企業理念・ビジョンの実現のための従業員目線の実践である。

人ありきの医療・介護であるため、人の行動変容への取り組みは最重要課題であると言える。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
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関西医療大学保健医療学部 客員准教授

 

 

 

 

2022年度診療報酬改定が行われ、クリニックに対して厳しい方向性が示された。

地域包括ケアシステムが導入された2011年以降、クリニックの役割の明確化が進んだが、2022年度診療報酬改定ではよりクリニックの役割の厳格化が行われた。

特に、リハビリテーションサービスを事業の中核にしている整形外科クリニックにとって、厳しい改定項目が相次いだ。

今回の改定では機能強化加算の要件が大きく見直された。

機能強化加算はクリニックにおけるかかりつけ医機能に対する加算であるが、今回の改定ではかかりつけ医機能に関する再定義が行われた。

上記の図に示されている項目の取り組みをしなければ、クリニックは今後の診療報酬改定では逆風を受ける可能性が高い。

今回の機能強化加算の見直しでは、在宅医療や慢性疾患（高血圧、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病等）の対応や予防接種や介護予防など地域医療に関与しなければ、かかりつけ医機能を満たしていないと定義された。

また、今回の改定ではリハビリテーション提出加算が新設された。

これは、リハビリテーションに関わるデータを提出することで算定できる加算である。

リハビリテーションに関するデータの詳細は現時点（2022年5月17日）では明らかになっていないが、外来リハビリテーションの実態を調査する内容になることは間違いないだろう。

特に、疾患別リハビリテーションの期限越、13単位の維持期リハビリ、リハビリテーション総合計画評価料や目標設定等支援料の算定件数、疾患の種別、介護保険によるリハビリテーションの実施などは評価の対象になると考えられる。

整形外科クリニックは以下の点より今後大変厳しい状況に追い込まれる。

①在宅医療の提供や内科系疾患対応が乏しいところが多い。
②収益確保のため慢性疾患や維持期リハビリ13単位を中心としたリハビリテーションを実施しているところが多い。
③通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションの介護保険事業を実施していないところが多い。

整形外科クリニックが2040年まで生き残るためには、事業ドメインを拡大する必要がある。

整形外科疾患を中心とした事業内容から、内科系疾患、廃用症候群、地域医療への貢献を目的とした事業展開が必要である。

特に、医療保険のリハビリテーションを事業に中心にしている場合は、今後の診療報酬改定にて維持期リハビリ13単位の制限、疾患の付け替えへの返戻、介護保険事業へのインセンティブなどの制度が導入された場合、経営に対するダメージが大きい。

整形外科クリニックはいよいよ正念場を迎えようとしている。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
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リハビリテーション部門コンサルタント
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