老人保健施設の在宅復帰機能は標準装備が求められる

2012年度介護報酬改定にて在宅復帰強化型老人保健施設の評価が行われたが、当時、老人保健施設は第二の特別養護老人ホームと言われており、一度入所すると長期間入所することが一般的であった。

そのため、老人保健施設におけるリハビリテーションサービスが重要視されることはなく、老人保健施設に勤める理学療法士・作業療法士・言語聴覚士も少なかった。

しかし、政府は地域包括ケアシステムの構築の鍵を握る在宅復帰を進めるため、あらゆる医療機関に在宅復帰の要件を設定し、老人保健施設もその対象となった。

2012年当時、在宅復帰を積極的に行っている老人保健施設は皆無であったが、平成28年10月には、在宅復帰に関する加算を算定している施設は老人保健施設全体の42.9%になっている(図1)。

図1 在宅復帰に関する加算を算定している老人保健施設の割合

老人保健施設の在宅復帰への取り組みは、まさにイノベーションである。

在宅復帰を進めるためには、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、相談員などの職員の増加(図2)だけでなく、カンファレンス、入所者のマーケティング、後方連携の強化、介護職のケアの質の向上などに取り組まなければならない。

図2 リハビリテーション専門職の数と在宅復帰率の関係

 筆者は老人保健施設の改革が難しい理由は、「多くの医療機関にとって、長年老人保健施設はおいしいセカンドビジネスであったため、経営者の経営努力が乏しくなる」ことが一因と考えている。

今まではセカンドビジネス感覚でもそれなりの報酬が得られたが、もはや老人保健施設の経営は一筋縄ではいかない状況である。

在宅復帰は当然のこと、今後は看取り、認知症、中重度者への対応も求められていく。

40%を超える老人保健施設が在宅復帰型へ移行していることを考えると、残り60%の老人保健施設の未来は決して明るくない。

2018年度介護報酬改定はすぐそこである。

あなたの勤める老人保健施設は今後どうしますか?

地域連携室や相談員は組織の技術力・対応力を知っていますか?

急性期病院の在院日数短縮
回復期リハ病棟や地域包括ケア病棟の地域連携の強化
在宅療養が対象の中重度者の増加
により、医療や介護の現場に求められる対応力は以前より増している。

認知症
がん
呼吸・循環障害
栄養障害
低ADL
糖尿病
などへの対応が必要な患者・利用者は急激に増加している。

多くの医療機関や介護事業所では、入院やサービス利用の窓口を相談員や地域連携室のスタッフが担当している。

しかし、相談員や地域連携室のスタッフが、自社の技術力や対応力を知らない場合、大きなラトラブルに発展することが多い。

例えば、急性期後の脳卒中患者で、合併症として呼吸器疾患を持っている患者の入院相談があった場合、呼吸器疾患への対応が看護部門やリハビリテーション部門で十分にできない場合は受け入れは難しいだろう。

しかし、入院の受け入れ相談を担当した相談員が、看護部門やリハビリテーション部門の技術力や対応力を知らなければ、安易に入院を受け入れてしまう可能性が高い。

その結果、十分な呼吸ケアが受けられずに不利益を被るのは患者である。

また、入院期間が延長することにより医療費も消費することになる。

相談員や地域連携室のスタッフは、医療や介護の具体的な中身について知らない人も多い。

この場合、対応できない患者・利用者を受け入れてしまうことが度々散見される。

また、看護部門やリハビリテーション部門も自部門がどのような患者や利用者なら対応できるか、否かを組織のあらゆる部門に明示する必要があるだろう。

家電量販店に行って、売り場担当の人が、売り込みをしてきたが、商品の性能には詳しくなかったら、皆さんはどう思うだろうか?

このような事例は皆さんの事業所では行っていないだろうか?

 

 

「やってみないとわからない」がキャリア開発の基本である

筆者は理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の人から多くのキャリアに関する相談を受ける。

今の時代に働くセラピストは自身の将来に大きな不安を抱えており、キャリア開発への焦りを持っている人は多い。

しかし、相談者は二つに分類される。

それは、「失敗したらどうしよう」タイプと「やってみないとわからない」タイプである。

概ね、前者が8割、後者が2割である。

そして、筆者より色々助言をしても「失敗したらどうしよう」タイプの人が、キャリア開発のために具体的な行動を起こすことは少ない。

しかし残念ながら、そもそも、失敗のないキャリア開発など存在しない。

キャリアと言うのは、失敗を積み重ねる中で自分の価値観や技術が研ぎ澄まされていく過程で明確になっていくものである。

優秀なセラピストほど、「失敗したらどうしよう」タイプが多い。

非常に優れた技術や学術的知識を持っている人ほど、失敗を恐れる。

彼が口々に、「自分の技術を最高に高めてから外に飛び出してみます」とか「もっと学術的な検証を十分にしてから現場に伝えていきます」とかの類の話である。

しかしこれだけは、断言できる。

ビジネス的な思考で考えると
最高な技術
検証を十分にした学術
など永遠に訪れない

むしろ、未熟な知識や技術を市場に投入して、エンドユーザーからの反応や市場の普及具合を材料に技術や知識の研鑽をしていくことでより、「Better」なものになっていく。

そう、「やってみないとわからない」のだ。

そもそも、リハビリテーションの現場では、患者や利用者には「やってみないとわからない」精神でサービスを提供することが多い。

歩けるかどうかはやってみないとわからない
立てるかどうかはやってみないとわからない
買い物に行けるかどうはやってみないとわからない

やってみて、初めて課題が浮き彫りになり、そこに新たな介入を行っていく。

このようなことを生業にしているセラピストが「失敗したらどうしよう」と言うのは本末転倒である。

キャリア開発には様々な手法はあるが、最も重要な原理原則は「やってみること」である。

ぜひ、自分のキャリアに不安を持っているセラピストはこの原理原則を実践してほしい。

 

 

 

 

リハビリテーション部門の課題
非常勤セラピストをどのように活用するか?

団塊の世代が後期高齢者になる2025年に近づくにつれて、医療・介護の需要は急激に増加している。

特に、介護の需要は著しく増加すると見込まれ、現状においても介護事業所におけるセラピストの人材不足は顕著である。

そのため、介護事業所は正規社員に加え、非正規社員である非常勤セラピストを雇用し、人材不足を補っている。

また、非常勤セラピストとして働くことのニーズも非常に高い。

セラピストの平均的な年収はこの10年間において400万円を超えず、今後も政府の社会保障費の圧縮により給与が上がる見込みは低い。

そのため、年収の増加を図るため、常勤で働いている医療機関等とは別の介護事業所等に公休日を利用して非常勤セラピストとして働くことが一般的なことになっている。

一見すると介護事業所とセラピストのニーズが適合しているように感じられるが、介護事業所の現場では次のような問題が生じている。

1.理念や経営方針の共有が出来ていないため、利用者や従業員と非常勤セラピストがトラブルを起こすことが多い

2.非常勤セラピストのリハビリテーションの知識や技術の幅があり、標準化されたリハビリテーションを提供することが出来ない

3.人事考課等の評価制度がないことが多く、非常勤セラピストの評価が困難である

このような問題は利用者に提供するリハビリテーションの質の低下につながり、ひいては利用者や介護支援専門員の評判を落とし、介護事業所の経営に影響を与えかねない。

したがって、非常勤セラピストの人的資源管理は介護事業所にとっては非常に大きな問題であると言える。

非常勤セラピストが介護事業所に貢献し、職場においてに活き活きと活躍できるようにするためには次のような施策が必要であると考えられる。

1) 非常勤セラピストに対して事業所の理念やそれに基づく行動規範を解説する研修等を設ける。

2) 介護事業所にとって必要なリハビリテーションの知識や技術を明示し、非常勤セラピストが持つリハビリテーションの知識や技術との差異を確認する。差異が認められれば研修の場を設け、リハビリテーション技術の研鑽を行ってもらう。

3) 上記1)と2)の施策を行ったうえで、人事考課を行い人事考課の結果を時給等の処遇に反映させていく。

介護保険法で定められた介護事業所の理念は質の高い介護サービスの提供である。

労働不足を補う非常勤セラピストの採用がその理念を阻害するものであってはならない。

非常勤セラピストに対して理念や行動規範に関する研修を行うことは、仕事上における明確な行動目標を提示することになる。

非常勤セラピストの勤務時間は常勤セラピストと比較して短いことから、行動規範の暗黙知に関わる部分を学ぶことが難しい。

したがって、研修を通じて理念を実現するための行動を明示することは、形式知として行動規範を学ぶことになり、その結果、行動規範の実践の可能性が高まる。

また、人的資源管理は理念に基づくものでなければならない。

理念の実践より労働力不足を補うことが優先されている実情を正すことが、非常勤セラピストに対する人的資源管理の正常化の一歩であると考える。

介護事業所にとって必要となるリハビリテーション技術は異なる。

例えば、重症利用者が顧客の中心である訪問看護ステーションの場合では、呼吸、循環、車椅子に関するリハビリテーションの知識や技術が求められる。

採用前の非常勤セラピストに対して、どのようなリハビリテーションの知識や技術が自社にとって必要であることを明示することで次のような効果が得られると考えらえる。

① 必要とされたリハビリテーションの知識や技術が、非常勤セラピストが興味を持つものであった場合、内発的動機付けを向上させる可能性がある。

② 必要とされたリハビリテーションの知識や技術に対して、全く興味がない、取り組むことにモチベーションが上がらないという場合に関しては、採用を見送ることが出来る。

また、必要とされたリハビリテーションの知識や技術に差異があった場合、研修を通じてその差異を埋めることを介護事業所が支援することにより、非常勤セラピスト自身が「自分にもこのリハビリテーションが提供できるのではないか」と言う「自己効力感」を持つことが可能となる。

自己効力感が上がれば、知識や技術取得のための行動力が上がり、さらに学びを深めていくという好循環も期待できる。

理念に基づく行動規範や必要とするリハビリテーションの知識や技術の実践を支援することは本人の内発的な動機付けを刺激することになる。

このような支援を行った上で、人事考課による時給等の処遇の向上を行うことが重要と考える。なぜならば、内発的動機付けと外発的動機付けの両方を誘発する施策が本人のモチベーションを向上させる可能性が高いからである。

筆者が関わっている現場において、非常勤セラピストは、「年収増加のためだけの一時的な仕事」と考えている傾向が強い。

したがって、給与という外発的動機付けが優位になっており、内発的動機付けに乏しい。

介護事業所は介護保険という公的保険を財源にした事業である。

したがって、企業倫理として質の高いサービスの提供を強く意識しなければならない。

したがって、内発的動機付けと外発的動機付けを用いることによる非常勤セラピストの活躍推進は極めて重要である。

介護保険分野に勤めるセラピストは心身機能・活動・参加のすべての分野に精通しなければならない

2018年度介護報酬改定の中でも最大の注目ポイントは「介護度改善に対するインセンティブ報酬」であろう。

首相官邸主導で行われた「未来投資会議」にて、安倍晋三首相が「要介護者の自立・回復を達成した事業所を評価する」旨の発言をしたことにより、要介護者の自立・回復が2018年度介護報酬改定の大きな焦点となった。

これまでリハビリテーションに関する政策は、急性期や回復期を中心に行われてきた。

人員要件や報酬単価は急性期や回復期は生活期と比較して遥かに充実している。

しかし、風向きが変わったのは通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションに対して活動と参加の取り組みを評価する報酬が認められた2015年度介護報酬改定である。

「心身機能だけでなく、活動と参加の獲得が重要である」と言うメッセージが強く発せられた2015年度介護報酬改定であっが、2018年度介護報酬改定では「心身機能・基本動作・応用動作の改善が重要である」というメッセージが放たれることにになりそうだ。

活動と参加に関しては、生活における重要項目であることは間違いない。

そのため、2015年度改定の活動と参加への評価は、違和感なく業界に受け入れられている。

しかし、生活期において「心身機能・基本動作・応用動作の回復を求める」ことは、介護保険領域で働いているセラピストの中には、驚いている人も多いのが現状である。

要介護度の改善の必要性は、社会保障費の圧縮が主たる理由である(図1)。

日本経済新聞 2017年9月7日 朝刊

しかし、生活期における要介護度の改善は別の理由からも必要である。

その理由は、入院医療の在宅復帰や在院日数の短縮により、回復の伸びしろのある方が多く在宅で生活をしている状況が加速しているからだ。

つまり、「在宅での回復=在宅回復期」が、急性期・回復後の利用者が増えていく時代には必要と言える。

そのため、今後、介護保険リハビリテーションにおける心身機能の改善は大きなテーマになる。

介護保険分野に勤めるセラピストは心身機能・活動・参加とすべての分野に精通しなければならない時代になった。

2018年はリハビリテーションの主流が入院医療から在宅医療へ転換する重要なターニングポイントになるのかもしれない。