リハビリテーションマネジメント加算Ⅱの算定は精神論だけでどうにかなるものではない

2017年3月13日 介護給付分科会にて「通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション等の中重度者等へのリハビリテーション内容等の実態把握調査事業(結果概要)案」が発表された。

この調査は、2015年度介護報酬改定で導入された通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算Ⅱ、生活行為向上リハビリテーション実施加算、社会参加支援加算と訪問看護ステーションにおけるリハビリテーションの実態を調査するために行われた。

詳細は
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000154605.pdf
をよりダウンロードしてご確認をいただきたい。

本ブログでは、通所リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算Ⅱの実態について言及したい(下図)。

リハビリテーションマネジメント加算Ⅱの届け出をしている事業所は全体の37%前後となっている。

届け出をしていない事業所が6割ほどある訳だが、その理由は次の通りである。

医師のリハ会議への参加が困難 65.6%
医師からの説明時間が確保できない 60.8%

また、届け出をしている事業所で算定していない利用者がいる場合の理由は次の通りである。

利用者の経済的な負担が大きくなる 56.5%
本人・家族が意義・必要性を理解できない/毎月のリハ会議が負担である 46.1%

つまり、リハビリテーションマネジメント加算Ⅱの算定が難しい理由は
医師が業務に関与できない
利用者の理解が得られない
というものである。

しかし、これはある意味「嘘」である。

医師の業務も利用者の理解もすべてマネジメントの問題である。

何かができないという現象の裏には、真の原因がある。

医師が業務に関与できないのは、「医師が関与できるような理念や人員体制が欠落している」からであり、利用者の理解が得られないのは「顧客のターゲッティングのミス」である。

世間には、リハビリテーションマネジメント加算Ⅱを算定できないのは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の情熱が乏しいからだ!ICFを理解していないからだ!心身機能ばかり見ているからだ!と声高に叫ぶ業界人が多いが、私は全くそうは思わない。

なぜならば、医療・介護業界において、施設基準が取得できなかったり、加算が算定できない理由は、人材不足、人員不足、顧客ターゲッティングや技術力の不備、理念の欠落が殆どであり、その責任は医療機関であれば理事長、院長、事務長、介護事業所では経営者や運営者にあることが殆どである。

リハビリテーションマネジメント加算Ⅱや生活行為向上リハビリテーション実施加算の算定が難しい現状は、回復期リハビリテーション病棟創成期と非常に似ている。

回復期リハビリテーション病棟の創成期においても
医師のリハビリテーションへの関与
カンファレンスや患者家族への説明
家屋評価
多職種連携
などに大きな課題があった。

その大きな課題を乗り越えた施設は一様に、「理念、人事体制、教育体制、顧客マーケティング」というマネジメントのハンドリングができた医療機関である。

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の努力や思いが足りないという精神論に終始しても、経営や運営は変わらない。

マネジメントを第一優先に考えることが今後の通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションの役割を強化し、さらに経営を安定させることにつながる。

 

先進国日本だからできるリハビリテーション分野の拡大政策

2017年2月28日 日本経済新聞に「自動車事故対策機構」がた交通事故で重度障害が生じた患者に対する専門病床の公募を開始したことが掲載された。

自動車事故対策機構とは
人と車の共存を理念として、自動車事故の発生防止及びその被害者への援護のために、自動車のアセスメント、安全運転講習、医療施設の設置などを行っている独立行政法人である。

今回、公募される病床は「一貫症例研究型委託病床」と呼ばれ、交通事故で脳に損傷を受け、重度障害が生じた人への治療やリハビリテーションを支援する病床となる。

利用者の費用負担は食費や雑費のみとして、被害者の救済を図るものである。

これまでも、自動車事故対策機構は全国各地で委託病床を運営してきた。

その結果、事故後早期に当該医療施設に受け入れた患者において改善傾向を示すことが明らかになった。

車社会である日本では、経済活動に車は欠かせないが、同時に交通事故による被害者の数は毎年4000人を超え、重度障害者数も減っていない。

さらに、ドライバーの高齢化が進む日本では、交通事故件数の増加も懸念される。

こういった背景から車業界は安全性の高い車の開発にも取り組むと同時に、被害者への救済という対策も求められた。

自動車事故の被害者の救済にリハビリテーション分野が活用される

このことは、リハビリテーションが社会課題の解決の一助となることを示すものである。

世界一の先進国である日本は、超高齢化社会対策、健康寿命延伸にリハビリテーションを活用している。

さらに今後は、介護予防、産業リハビリ、障害を持つ方の就業支援、そして自動車事故対策などにリハビリテーションが活かされることになる。

こういった先進的な取り組みができるのは、先進国でなければ非常に難しい。

先進国である日本だからこそ、リハビリテーションの可能性は眠っている。

リハビリテーション業界は、先進国日本の特徴を活かし、社会課題の解決に取り組み発展をしていくことが使命である。

AI・ロボット・ICTに食われない理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のスキルはこれだ

現在、医療・介護分野において人工知能(AI)、ロボット、情報通信技術(ICT)の導入が進んでいる。

政府は、AI・ロボット・ICTを推進することで将来の労働者減少に対応したいと考えている。

そのため、官民一体となりAI・ロボット・ICTの開発と導入が行われている。

リハビリテーション分野でも、歩行支援ロボット、トランスファー支援ロボット、運動支援ツール、スマートフォンのアプリを用いた動作解析やリスク管理、見守り支援システムなどが導入され、徐々に市場に広がりつつある。

近い将来、リハビリテーション分野で働く大部分の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、AI・ロボット・ICTに仕事を奪われ、自らの仕事を失うのではないかとの懸念がある。

確かに今後30年や50年というスパンで考えれば、テクノロジーは理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の仕事を奪う可能性はあるだろう。

特に、現在、20代前半の若いセラピストはテクノロジーがかなり進んだ未来の世界で、仕事をすることになるため、テクノロジーに食われないスキルを磨く必要があるだろう。

それではAI・ロボット・ICTに負けないセラピストのスキルはどのようなものだろうか?

筆者は以下の5つのスキル・能力に関してはAI・ロボット・ICTがセラピストを凌駕することは難しいと考えている。

1)局所アライメントの評価技術
現在、三次元動作解析機・動作分析アプリ・歩行支援ロボットなどがリハビリテーション分野で応用されている。これらは、患者や利用者の動作分析、関節運動の補助を行うものであるが、動作分析や関節運動の補助ができるのは股関節・膝関節・足関節の大関節のみで、足部、膝関節、肩関節、脊柱、手根部などの細かい骨のアライメントを捉えたり、アライメントのコントロールすることは不可能である。
例えば、足部アーチや足関節の関節可動域制限を目的とした足根骨のアライメントを調整するような非常に複雑で緻密な評価や手技はロボットには不可能だろう。
運動学や解剖学に基づくアライメントコントロールの手技に関しては、テクノロジーが追いつくことが難しいと考える。現に、マッサージチェアーがセラピストの徒手療法を凌駕することは、未だできていない。

2)患者・利用者の個別的背景を踏まえたリハビリテーションやケアの立案
患者や利用者の生活を取り巻く背景は年々複雑化している。
老々介護、貧困世帯、介護力低下、生活保護、認知症、虐待等の問題が、複雑に交錯し、高齢者の生活の自立を困難にしている。
複雑な問題を抱える患者や利用者へのリハビリテーションの介入はAIやロボットを用いても、根本的な解決はできない。
患者や利用者の生活背景は多種多様であることに加え、リハビリテーションやケアの在り方には患者、利用者、家族の価値観も強く影響する。個別的な背景を踏まえたリハビリテーションの支援は人間的な感性が非常に要求される部分であり、論理的な計算で答えを出すことはできないものである。

3)事業の立ち上げや事業を運営すること
地域包括ケアシステムが推進される社会では、自助や互助の領域における様々な事業の創出が期待されている。事業の立ち上げや運営では、コンセプトの設定、人材の確保や教育、運営手順の確率、ビジネスパートナーとの提携などが必要である。これらのことは、人間にしかできない。
事業を行うためには、情熱、熱意、感動、怒りなどのきわめて情緒な感情に基づくモチベーションが必要である。よって、事業の立ち上げ、運営は決してAIにはできない。

4)AI・ロボット・ICTを使用すること
発想を変えてAI・ロボット・ICTを完全に使いこなすことができるセラピストになれば、職を奪われることはない。例えば、歩行支援ロボットといっても様々な種類があり、これからも多くのものが発売されるだろう。それぞれのロボットには、そのロボットに適した患者や身体条件があることから、患者や利用者の適正な評価を行ったうえでロボットを選定するということもセラピストの仕事として成り立つ。
また、リハビリテーションプログラムの立案するために様々なデータとAIを用いて、プログラムを決定することもセラピストの仕事になるだろう。AIが導き出したプログラムが道義的にも患者や利用者のニーズの観点からも有用性があるかについては、セラピストにしか判断できないだろう。

5)複雑で多様な動作パータンを呈する動作のリハビリテーション
更衣動作、入浴動作、調理動作、手作業などの動作は様々なバリエーションに富んでおり、また、細かい関節運動が必要なものが多い。例えば、手作業であれば手関節や手根骨などの動きが必要である。
特に、生活関連動作バリエーションが多く、かつ、小さい関節の動きが必要な動作が多いため、ロボットを用いて治療を行うことは難しいだろう。

AI・ロボット・ICTは理学療法士・作業療法士・言語聴覚士と対立するものではなく、共存共栄していくものである。

その共存共栄は人間にしかできない技術領域を確立することによって、達成できるだろう。

テクノロジーの進化だけでなく、セラピストの進化が同時に求められている。

 

 

 

セラピストや看護師が異業種交流会・多職種連携会にやたら顔を出しても人脈は広がらないその理由とは

理学療法士、作業療法士、看護師の働き方や生き方が多様化している。

多様化の象徴としてわかりやすいのは、異業種交流会や多職種連携会などに積極的に参加する理学療法士、作業療法士、看護師などの医療介護従事者が年々増加していることだ。

医療介護従事者が自分が働く医療や介護の現場だけでなく、外にコミュニケーションを求めるようになったのはここ10年ぐらいの出来事だろう。

異業種交流会等のイベント参加者の多くは人脈形成や仕事の依頼などを目的としている。

しかし、ほとんどの参加者は名刺ばかりが増えて、仕事の依頼ばかりか、人脈形成すらままならないのが現実だ。

実は、人脈形成や仕事の依頼にはある法則がある。

「自分のスペック以上の人脈形成や仕事の依頼は成立しない」という法則である。

簡単に言うと、職業能力や市場における価値が乏しい状況で、異業種交流会などの交流イベントに参加しても、本人が期待するような人脈形成や仕事の依頼は生じないということである。

せいぜい、自分のスペック以下の人物からのお付き合いや仕事の依頼の申し込みがあるだけである。

逆に言うと、自身のスペックが高ければ高いほど、能力の高い人と人脈を形成することができ、それが仕事につながっていく。

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自分自身の自立ができていない状況で、異業種交流会などのイベントに参加すると「自立していない人」との人脈形成が進んでいくという悲惨な結果となる。

また、異業種交流会や多職連携会などは以下のデメリットのほうが多い。

①仕事を取りに来る人の集まりなので打算的な会話が多く、長期的な実利にはつながらない
②打算的な人ばかりの集まりなので、キャリア、経営、運営について学ぶことも乏しい
③ネットワーク商法の誘いが多く、対応が面倒くさい

したがって、異業種交流会や多職種連携会を長期的に実利のあるものにするためには、まずは自分自身のスペックを上げることが重要である。

むしろ、スペックを上げていれば、異業種交流会などのイベントに参加しなくても、様々な人からお付き合いや仕事の依頼が舞い込んでくる。

いずれにしても、まずは自分のスペックを上げることが最重要である。

 

 

混合介護の完全解禁は介護保険制度のパンドラの箱を開ける

混合介護
介護保険の対象となるサービスと介護保険外のサービスを組み合わせて提供する。

原則1割負担の介護保険サービスと全額自己負担となる介護保険外サービスを行うことで今までは提供できなかったことも同時に提供できるため、要介護者にとっても介護者にとってもメリットが多いと考えられている。

さらに、介護事業所にとっても介護保険外サービスにより収益の向上を図り介護職員の処遇改善にもつながる可能性があるとされている。

実は現行制度でも混合介護は一部で認められている。

ただし、保険内サービスと保険外サービスを明確に分けて提供しなければならないという明確なルールがある

また、現行、認められている混合介護には、上乗せサービスと横出しサービスがある。

<上乗せサービス>
上乗せサービスとは、介護保険の限度額を超えたサービスを市町村が独自に介護保険に給付するものである。
市区町村が独自の判断によって、利用できる時間や回数を増やしたものである。
上乗せ対象となるのは、居宅サービス(居宅療養管理指導、痴呆対応型共同生活介護、特定施設入所者生活介護を除く)、福祉用具購入、住宅改修で定められている支給限度基準額などである。

上乗せサービスの例
・訪問介護のサービスの回数増加
・訪問リハビリテーションにおける1回の訪問リハビリテーションの延長
・支給限度額を超えての福祉用具の購入

<横出しサービス>
横出しサービスとは、介護保険に無いサービスを市町村が第1号被保険者の保険料を財源とし、独自に給付するものである。しかし、一般的には利用者が全額自己負担により行うことが多い。
介護保険給付対象外サービスである。

横出しサービスの例
・自宅等の清掃
・洗濯サービス
・過疎地の移送
・おむつの支給
・配食サービス
・送迎サービス
・買い物支援
・家族向けの健康管理

特に、現行制度では横出しサービスに関して非常に厳しいルールが存在している。

多くの自治体では、家族より横出しサービスを求められた時に、一度事業所に帰社してから、再び訪問しサービスをすることや、別の担当者が訪問しなければならないルールが設定されており、利便性に欠ける制度になっている。

内閣府の規制改革推進介護は、現行の横出しサービスの厳格なルールが保険外サービスの推進を妨げていると考えており、今後の見直しの必要性を訴えている。

その後、2016年9月に公正取引委員会より、混合介護の規制緩和が提唱され、新たな混合介護の実現性が高まっている。

また、厚生労働省も「地域包括ケアシステム構築に向けた公的介護保険外サービスの参考事例集」を2016年3月31日に発刊し、混合介護の実現を後押ししている。

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さて、混合介護に関して前向きな議論が進む中、一方で慎重な意見も散見する。

ケアプランにおいて混合介護のサービスをどのように位置づけるのか?という問題がある。

何のための保険内サービス?何のための保険外サービス?という理解が利用者本人や介護支援専門員にも必要とされる。

保険外サービスをたくさん利用したことで、自立していたことが出来なくなる可能性がある。

また、保険外サービスが優先され、保険内サービスが乏しくなり、介護事業者のビジネスの視点が強くなる可能性もある。

保険内サービスが主体か?
保険外サービスが主体か?

いよいよ、触れてはならない領域の議論が必要となる時期が来た。

保険外サービスが、日本の介護保険制度のパンドラの箱を開ける可能性は高い。