2024年度診療報酬・介護報酬改定の全貌が明らかになった。
今回の改定では2040年問題への対処が目白押しであった。
2040年問題
1）団塊ジュニアが65歳を超え、日本全体の高齢化が35％に達する。
2）社会保障費が190兆円に達する。
3）人口が1億を切る。
4）全自治体の50％前後が消滅する可能性がある。
5）現役世代が6000万人程度となり労働力が著しく低下する。
このように2040年は現在とは比較にならい程の深刻な課題が顕在化する。
特に労働者の低下により労働力と税収の低下の深刻さは増してくる
そのため、医療や介護は今以上に「メリハリの効いた政策」が必要となる。
「メリハリの効いた政策」とは簡単に言えば「必要な人に必要なだけの医療や介護を提供する政策」である。
よって、今後は費用対効果が低い、手間がかからない、効率的ではない医療や介護のサービスは単価が下げられるか、サービスそのものがなくなるなどの大胆な政策が増える。
2024年度診療報酬・介護報酬改定のメリハリの効いた政策の代表例は次のようなものがある。
①訪問看護からのリハビリ職種の訪問リハビリの減算額拡大
②地域包括ケア病棟の41日により入院料の逓減性
③訪問リハビリ・通所リハビリの要支援者の減算額拡大
④回復期リハビリ病棟の運動器疾患の7単位以上の包括化
また、2040年に向けて高齢者の増加が著しいことから、高齢者を地域で支える医療や介護が必要となってくる。
近年、厚生労働省は「治し支える医療」を提唱している。
「治し支える医療」とは今後、急増する複合的な慢性疾患を有する高齢患者の増加などの疾病構造の変化を受け、2016年度診療報酬改定の基本方針などで登場した言葉である。
治す医療を促進するためには高度急性期（急性期一般入院料1）の機能強化、支える医療を促進するためには医療と介護の両方を必要とする人へ対応の強化が必要となる。
特に在宅医療や介護の分野では、今までの生活者としての視点のみならず、医療的対応を強化するために「医療の視点」をより求めていく可能性が高い。
在宅医療や介護に医療の視点を入れることにより、疾患の増悪やADLの変化を早期に把握し、初期対応能力を高めることが期待される。
さらに、在宅におけるリハビリテーションの機能を高め、運動・口腔・栄養に総合的に取り組むことで在宅療養患者の廃用症候群やフレイルを予防することが期待されている。
これらの取り組みにより、在宅からの入院が抑制され、在宅生活の維持が可能となる。
また、治す医療を促進するためには、急性期患者の状態に応じた病棟機能の絞り込みが重要となる。
重症患者に対応する病棟と軽症・中等症に対応する病棟を分けることで、それぞれの医療資源の有効活用を図る取り組みが行われる。
2024年度診療報酬改定では次のように急性期機能が整理された。
一般急性期入院料1の重症度、医療・看護必要度を厳格化し、より手術症例や濃厚な内科的な処置を行うことを求めた。
一方で、重症ではない尿路感染症・誤嚥性肺炎、皮膚疾患、圧迫骨折等の軽症・中等症に対して治療とリハビリテーションを実施する地域包括医療病棟が新設された（図1）。
図1 地域包括医療病棟の要件
団塊の世代が75歳に突入する2025年問題に対しては地域包括ケアシステムを導入したことで、急性期、回復期、生活期の流れは完成し、一定の成果を得たと言える。
今後は2040年問題に向けて、経営者や管理者は自分たちの医療や介護の在り方を見直さなければ今後の診療報酬・介護報酬改定に対応できずに、経営はじり貧になっていくだろう。
投稿者
高木綾一
株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）
呼吸療法認定士
修士（学術・経営管理学）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授