カテゴリー: マネジメント

地域包括ケアシステムの推進により、医療・介護の機能分化が進んでいる。

高度急性期・急性期・回復期・生活期の4つに大きく分類され、それぞれに大枠の役割が与えられている。

高度急性期から生活期にかけて、患者の状態やニーズは大きく変化する。

言い換えると、求められる理学療法、作業療法、言語聴覚療法、リハビリテーションサービスはそれぞれのフェーズにおいて変わるということである。

高度急性期には高度急性期に適した技術が必要である。

至極当たり前のことである。

しかし、医療や介護マネジメントの現場では、このような当たり前のことが認知されていない。

例えば、急性期病棟に認知症ケア加算が2016年度診療報酬改定で新設されたが、多くの医療機関では、加算の取得に難渋している。

理由は、認知症ケア加算を算定要件である人材配置やケアプロセスの実態がないからである。

つまり、認知症ケアに関する技術が社内に蓄積されていないということである。

また、別の事例では次のようなものが挙げられる。

ある理学療法士が研修会に一生懸命参加して、腰痛や変形性膝関節症のリハビリテーション技術を取得したとする。

しかし、その理学療法士が所属している訪問看護ステーションでは、近年、ターミナルステージの利用者が多く、終末期リハビリテーションの技術が現場では求められている。

これらの二つの事例から言えることは、技術と制度は表裏一体であり、その適合性を常に管理することが医療・介護マネジメントでは極めて重要であるということである。

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、医師は職人である。

職人は自身の価値観が満たせるか、どうかに興味があるが、社会動向や制度変更への情報感度は極めて乏しい。

その職員へのマネジメントを怠っていると、技術と制度のギャップが激しくなり、運営や経営がままならない状態になってくる。

医療・介護のマネジメントに関わる管理職は
技術を知らずに制度を語ってはいけないし
制度を知らずに技術も語ってはいけない。

今一度、社内の技術と自社が用いている制度の適合具合を確認してほしい。

 

 

リハビリテーション部門は、看護部門と比較して圧倒的にマネジメントが作用していない。

看護部門は、看護部長、看護師長を頂点としたヒエラルキーが構築されており、看護サービスだけでなく、ベッドコントロールや施設基準の維持などの経営上の責任を担っている。

それに比べリハビリテーション部門のマネジメントは発展途上である。

リハビリテーション部門は看護部門と比較して、歴史が浅い。

リハビリテーション部門が、本格的に組織として形成されたのは2000年以降である。

それは、回復期リハビリテーション病棟の影響が多きかった。

2000年以降に設立された回復期リハビリテーション病棟を持つ病院は、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の数が多いため、組織的な管理が必要となった。

現在では、セラピストを多く抱える医療法人や介護事業所も珍しくなくなった。

一方、看護部門は、病床数が激増した1960年代から看護部門としての組織化を図っており、日本看護協会においても看護師の管理者教育には従来から力を入れてきた。

今日の看護部長、看護師長の組織マネジメントに対する意識づけは長い歴史の中で培われてきたものである。

しかし、リハビリテーション部門の組織化が不十分であるのは、歴史だけの問題ではない。

「リハビリテーションの技術職が組織のトップをしている」という問題が全国的に蔓延っている。

なぜ、これが問題かというと、職人にはマネジメントが出来ないからだ。

職人には以下の特徴がある。

自分の技術に興味があり、社会が求める技術には興味がない
自分の技術変化には興味があるが、社会変化には興味がない
自分を認める者は自分の師匠であり、経営における利益をアウトカムとしていない

そもそもセラピストという職人集団を組織化をしようとすること自体に大きな無理があると言える。

では、どうするべきか？

それは、セラピストの視点を持つ商人、つまりビジネスマンを育成、採用することである。

商人は、社会が求める技術、社会の変化、組織の利益に興味がある。

根本的に職人とはキャラクターが違う。

リハビリテーション部門のトップが職人である限り、組織の改革は極めて難しい。

診療報酬改定・介護報酬改定・地域包括ケアシステム・地域医療構想・総合事業・テクノロジーなどに、本気で興味を示さない職人のトップは、残念ながら組織にとって有害である。

「うちの院長は、現場のこと何にもわかっていない。」
「介護報酬の加算内容を理解していない経営者はだめだ！」
「在宅支援の現場をしらないあの人には経営はできない」
という現場の作業療法士、理学療法士、看護師等の経営者への批判

「うちのセラピストは18単位取得できずに仕事をさぼっている」
「あの作業療法士は他部門から評判が悪い」
「理学療法士のA君は治療は好きだが、経営のことは何も考えてくれない」
という経営者の現場の作業療法士、理学療法士、看護師等への批判

三流の医療機関・介護事業所はこの両方の批判が組織内に蔓延っている。

現場のサービスは経営なくして存立しない。
経営は現場のサービスなくして存立しない。

残念ながら、このような当たり前のことを理解できない医療・介護従事者や経営者は非常に多い。

ひどいことに、コンサルタントやセミナー講師業をしている人にもこのことを理解していない人がいる。

厳しさを増している医療・介護の経営環境は、経営と人の協働による創造的活動を必要としている。

経済が順調に成長している頃の日本では、経営と人の協働による創造的活動はそれほど必要とされていなかった。

生産性の低い職員を抱えていても最低限の労務さえこなしてもらえれば利益を確保できた。

また、従業員も高い生産性を求められない、いわゆる楽な職場に胡坐をかいていた。

しかし、今の日本の経済情勢において、各企業は生産性を高めることができなければ利益を確保できず経営が破たんする。

つまり、経営者と現場はともに協業して、利益を確保することに全力を尽くす必要がある。

だが、未だに、批判の応酬に終始している現状があり、また、医療や介護のコンサルタントの中にも現場よりコンサルタント、経営者よりコンサルタントが存在し、この状況に拍車をかけている。

現場の職員は経営の勉強
経営者は現場の勉強
現場と経営の整合性を高めていく必要があるが、現実的にはハードルが高い。

そのハードルをさげるためには、現場と経営に精通した医療・介護従事者を育成・採用することが重要である。

一定水準の理学療法・作業療法・言語聴覚療法・看護技術を有し、かつ、経営に長けた人材が今の時代は求められている。

このような人材が求められる時代になったのは、国民皆保険、介護保険制度が始まって初めてではないだろうか。

一方的に、経営者は何もわかっていない、現場は仕事をしていないと言っても、状況は一ミリも変わらない。

その状況を打開するのも、現場の職員の仕事であり、経営者の仕事である。

批判は仕事の放棄である。

あなたは経営者を批判していないだろうか？

あなたは現場を批判していないだろうか？

 

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定が迫ってきた。

日々、中央社会保険医療協議会と介護保険部会より様々な情報が出てきている。

保険者機能の強化
自立支援を評価した介護サービス
急性期病棟のさらなる削減
地域包括ケア病棟や在宅復帰強化型老健の多機能化促進
通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション・通所介護の機能分化促進
など非常にドラスティックな施策が予想される。

筆者はリハビリテーション部門のコンサルティングをしていることから、次のような質問を受けることが多い。

どのような経営をしたら生き残れますか？
通所リハビリはどうしたら良いですか？
回復期リハビリテーション病棟はもうだめでしょうか？
訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションのどちらから訪問リハビリを行えば良いでしょうか？

これらの質問の答えは簡単である。

「診療報酬改定・介護報酬改定が求めているアウトカムを出すことができれば必ず生き残れる」という答えに尽きる。

ただ、正直これでは答えになっていないと思う読者も多いだろう。

この質問の本質は「どうやってアウトカムを出せばいいのか」という方法論についてほとんどの医療機関や事業所は持ち合わせていないということである。

つまり、求められるアウトカムは理解できるが、そのアウトカムを出す方法については知らないということである。

経営状態の良好、不良の差は「アウトカムを出す方法」について知っており、それを実行ができているかどうか？依存していると言える。

しかしながら、残念なことに多くの経営者は管理者は、求められるアウトカムについては必死で調べて、興味を示すが、アウトカムを出す方法に関しては熱心に考えることは少ない。

また、このアウトカムを出す方法は参考書や他の医療機関などから学ぶことが難しい。

なぜならば、全く見えないからである（下図）。

表現を変えるならば、「企業秘密」である。

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定は、ここ10年では最も大きな改定内容となる。

その改定を乗り切るためには、まさに企業秘密と言える事業実行のノウハウを構築する必要がある。

ノウハウには、人材育成、マーケティング、財務会計、法務、テクノロジーマネジメント、経営戦略などが含まれる。

皆さんの会社には、他社が知ることが不可能な企業秘密があるだろうか。

他社が知ることができない企業秘密を構築することが経営者や管理者の本質的な仕事である。

診療報酬改定・介護報酬改定は、あくまでも表面的なアウトカムを示しているだけである。

 

 

 

 

 

 

 

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定の方向性が見えてきた。

アウトカム志向はより強くなり、医療機関や介護事業所の機能分化は強く推進されるだろう。

医療機関や介護事業所は、診療報酬や介護報酬のルールで定められた要件をクリアできなければ、施設基準や加算の取り下げを余儀なくされ、一瞬で減益となる。

今までの、施設基準や加算の要件はストラクチャー要件が多かった。

病棟の基準は看護師の数
リハビリテーションの施設基準はPT・OT・STの数
通所介護、通所リハビリ、訪問看護の設置基準は看護師、セラピストの数
で決められる。

しかし、2008年前後からのアウトカム志向はストラクチャー要件の強化だけでは、経営が立ち行かなくなっている。

医療機関や介護事業所の経営幹部の方より、「在宅復帰の要件が満たせなくて困っています。どうしたらよいでしょうか」、「入所している方が誤嚥性肺炎を起こすことが多く、現場では全く対応が追いつかない」、「うちのリハビリテーションの職員は、在宅復帰支援が苦手で在院日数が伸びています」などの話をよく聞く。

つまり、医療機関や介護事業所の経営課題を解決したいのだが、現場の職員の能力が足りずに解決することができないということである。

今後の診療報酬改定・介護報酬改定は、一定の課題を解決できなければ経営が成立しない仕組みの導入が加速する。

効率的に国の財源を使うためには、国が解決してほしい課題を物差しとした制度が効果的である。

しかし、医療機関や介護事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に対する教育研修は、経営課題を解決するようなものなっていない。

筆者が知る限り、経営課題を解決するための教育研修を体系的に実践している医療機関や介護事業所は少数派であり業界ではマイノリティーである。

ひどい場合、研修費を経費で支給し、職員が好きな研修に参加できるという制度を導入している事業所がある。

職員が好きな研修に行くのは職員にとって利する話であるが、医療機関や介護事業所にとっては果たしてメリットがあるだろうか？

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は職人である。

正直なところ、自身の技術には興味があるが、経営課題への興味はほぼ皆無である。

そのような特性を持つ人たちに「好きな研修に行ってください。費用は負担します。」というのははっきり言ってムダな投資である。

診療報酬改定・介護報酬改定は明確な経営の在り方を示す。

しかし、経営課題を乗り切る方法については医療機関や介護事業所の自己責任である。

今後、病院も通所介護も訪問看護もどんどん倒産する。

倒産の表向きの理由は、資金繰りの悪化だろうが、本質的には人材の問題であろう。

経営課題を解決するための、教育研修について今一度考えてみてはいかがだろうか。