カテゴリー: マネジメント

2015年度介護報酬改定では、通所リハビリテーションにおける心身機能・活動・参加のアプローチが注目された。

また、2016年度診療報酬改定では、要介護保険被保険者の維持期リハビリテーションの通所リハビリテーションへの強い誘導策が導入された。

2018年度診療報酬・介護報酬のダブル改定では、通所リハビリテーションと通所介護の役割や機能が明確化され、通所リハビリテーションの在り方は大きく変化が求められる。

しかし、介護保険法により「通所リハビリテーション」とは、居宅要介護者（主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る。）について、介護老人保健施設、病院、診療所その他の厚生労働省令で定める施設に通わせ、当該施設において、その心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるために行われる理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うこと、と定められている。

通所リハビリテーションは、理学療法、作業療法を提供する施設であると明確に定義されているのである。

理学療法は基本的動作能力の改善
作業療法は応用的動作能力の改善
を医学的・科学的に行うものである。

よって、介護保険法により、通所リハビリテーションは、基本的動作能力や応用的動作能力を医学的・科学的に改善する施設であると定義されていると言える。

しかし、実際の通所リハビリテーションでは
1）セラピストの数が足りず十分な個別リハビリテーションが提供できない
2）動作分析に基づかない運動療法が漫然と繰り返されている
3）アルバイトのセラピストを中心に個別リハビリテーションや自主トレーニングの指導を行っているため、施設としての理念や方向性を共有できない
4）通所リハビリテーションを副業的な立ち位置で経営している医療機関が多く、打算的な経営をしている
などの問題が横行している。

よって、介護保険法が定義する通所リハビリテーションの姿には到底なっていない。

通所リハビリテーションは、今後、急増していく要介護被保険者に対する本格的なリハビリテーション施設としての役割が期待される。

したがって、今後の通所リハビリテーションでは、介護保険法の定義に原点回帰が必要であり、基本動作が診れる理学療法士、応用的動作が診れる作業療法士が活躍が重要である。

なんとなく、活動を促す
なんとなく、参加を促す
のではなく
機能をあげて活動と参加を改善させる
活動と参加を通じて機能を改善させる

こんな視点をもつ理学療法士・作業療法士がいる通所リハビリテーションは国が求める心身機能・活動・参加にバランスよく働きかけることができる施設になるだろう。

臨床において最も重要な能力は「想像力」である。

なぜ、こんな現象が起きているのだろうか？
このような事をしたら、どうなるのだろうか？
この現象の原因はここではないだろうか？

常に仮説を立てて、その仮説が正しいかどうかの検証を繰り返す能力が臨床では求められる。

そして、「想像力」の源泉は、「基礎的な能力」である。

さらに、基礎的な能力は　「知識」×「経験」　により開発される。

言い換えれば、いくら経験があっても知識がなければ基礎的な能力は開発されない。

教科書や参考書に記載されている知識というのは、全くの素人を短時間で一定レベルの専門家にする代物である。

知識というのは、知っているか、知っていないかという両極端な性質を持つ。

したがって、知識がなければ、いくら想像したところで仮説は生まれてこない。

その知識を臨床の中で試行錯誤しながら用いることで、様々な仮説検証を展開できる。

よって、いくら経験があっても、知識がなければ仮説検証ができず、「理学療法もどき」「作業療法もどき」「言語聴覚療法もどき」しか展開できないことになる。

今の時代、マニュアル教育が軽視されている。

マニュアルを知っていても、実践では使えないと平気で言う管理職さえもいる。

しかし、マニュアルに書かれていることさえも理解できずにどうやって臨床を展開できるだろうか？

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士にとって、解剖学、病理学、運動学、生理学などのテキストは重要なマニュアルである。

マニュアルさえも理解できずに、難しい手技や理論を他者から教授されても全く持って理解できない。

むしろ、多くの患者はマニュアルに書かれていることだけで多くのことが解決できる。

エビデンスに基づく医療が叫ばれて久しいが、エビデンスとは最新の理論や論文に記載されていることだけではない。

すでに証明されて、教科書やマニュアルに載っていることを使いこなすこともエビデンスに基づく医療である。

マニュアルを軽視しては、いけない。

職場の意向や指針とは全く異なることを、根回しもなく、突然、言ってしまい全員から総スカンを喰らう人がいる。

職場の意向や指針とは違うことを言うことは、悪いことではない。

適切なタイミングで、適切な場所で、建設的な意見を言うことができれば、総スカンを食らうことはない。

しかし、空気を読めない人は、不適切なタイミングで、不適切な場所で、不適切な意見を言ってしまう。

日本の職場では、空気を読むことが美徳されている。

筆者は、空気を読むを、「その場の雰囲気から状況を予測し、自分がするべきことやしないこと、あるいは相手に求めることや求めないことを決定していく思考過程」と定義している。

この能力は重要である。

職場のミッション遂行を支えるために、従業員は存在する。

よって、従業員の空気を読む力というのは、重要な経営資源である。

しかし、空気を読む力に長けた職員がばかりが増えるのは、実はよくない。

空気を読む力は、組織の具体的な報告性が示されている時には大きな力を発揮するが、経営状態が悪化した時や、組織の方針が揺らいでいるときには、状況を打開する力を持たない。

このような時には、空気を創る人材が必要である。

自分の意見や考えを周囲に伝えたり、明るい挨拶や素晴らしい接遇をしたり、前向きな発言をすることで、新たな空気を創ることができる。

特に、経営状態が低迷している、組織改革が必要な状況、大きな課題が山積している状況の職場では、空気を読む人より空気を創る人材が求められる。

空気を読めない人は三流
空気を読む人は二流
空気を創る人が一流

あなたはどの人材であるか？

 

日本には医療チームは沢山あるが、チーム医療の実践は乏しい。

これは、医療マネジメントの世界ではよく聞かれる言葉である。

NSTチーム・呼吸ケアチーム・褥瘡対策チーム・感染対策チーム・医療安全チーム・退院調整チームなど・・・・・多くの「チーム」が医療機関には存在している。

医療チームの目的は、チーム医療を行うことである。

しかし、実際は、チームの活動が形骸化しているケースが多い。

医師が参加しない、形だけの集まりで何も決まらない、何らかの活動は行うが、その反省や振り返りはしない、形式的に書類だけを作って情報を共有するだけ・・・・という状況に陥っている。

多くの医療機関の医療チームは、診療報酬上の規定や病院機能評価機構などの第三者評価に従って、設置しているというのが実情であろう。

では、なぜチーム医療の実践が難しいのだろうか？

筆者は2つの大きな問題があると考える。

一つ目の問題は、医局・看護部・リハビリテーション部・薬剤部・検査部・事務部などのパワーバランスが偏在しており、お互いの部門が相互依存の関係になっていないことである。

一般的には、医局・看護部のパワーが強く、リハビリテーション部や検査部などのチーム医療への参画が阻害されているケースが多い。

医局・看護部のパワーが強いことは、裏を返せばリハビリテーション部や検査部が院内での立ち位置を十分に獲得できてないということである。

二つ目の問題は、医師・看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・薬剤師・管理栄養士などの専門職が各専門職間で共有できる知識や経験を持ち合わせていないため、チーム医療遂行のための共通言語が乏しいということである。

各専門職の専門用語や診療に対する思想の違いが、チーム医療を阻害している。

例えば、看護師の考えるリスク管理と理学療法士の考えるリスク管理は思想レベルで異なることが多い。

看護師はより病状の改善に資するリスク管理を目指すが、理学療法士はより廃用症候群を防止するリスク管理を目指す傾向がある。

こういった思想の違いは、お互いの職種間の情報連携を阻害する要因になる。

以上のことから、
チーム医療を実践するためには、お互いの仕事の内容を知ることが重要であると言える。

病院の在院日数短縮や医療の在宅シフトが進む昨今、各専門職の連携はますます重要となる。

このような時代では、お互いの職種の仕事や知識について理解したハイブリッドな医療・介護従事者が活躍することは間違いない。

皆さんの医療機関や介護事業所に勤務するセラピストは、貴社の理念に共感しているだろうか？

勤務しているセラピストの何％が法人やリハビリテーション部門の理念や行動方針を諳（そら）んじられるだろうか？

そもそも、理念や行動方針が明確でない法人や部門さえ存在している。

そして、多くのセラピストは理念や基本方針なんかに興味はない。

理念や行動方針を常に意識しながらサービスを提供しているセラピストは全国的にみれば、絶滅危惧種の数程度であろう。

大勢のセラピストは、理念や行動指針よりも、はるかに自分の理学療法、作業療法、言語聴覚療法、あるいは労働条件やプライベートな時間に興味がある。
理念や行動方針に共鳴していないセラピストにとって、働く場所はどこでもよい。

面接時に、「貴社の理念や基本方針に興味があり、入職を希望します」と述べていても、入職後、理念や方針に対して質問をしてくる事例などほとんどない。

セラピストの社会貢献や給料をもらうことへの知性のなさも問題であるが、それ以上に問題であるのは、理念や基本方針について従業員であるセラピストに教育できない医療機関や介護事業所である。

資格を持っていれば誰でも良い
ワークライフバランスの意味も分からずに、ワークライフバランスを提唱する
稼ぐためなら、法人に魂を売れるセラピストを採用する

こういった法人が存在するのも事実である。

まさに、理念・基本方針軽視のブラック法人と言える。

医療・介護分野では2025年以降の高齢者増大の時代に向けて、国を挙げて対応している。

劣化したセラピストを生み続ける理念・基本方針軽視のブラック法人は社会悪でしかない。