感染対策や利用者状況変化に強い介護事業の在り方

地域包括ケアシステムが導入されて久しい。

地域包括ケアシステムの基本理念の一つとして「最後まで住んでいる地域で生きる」というものがある。

そのため、利用者を取り囲む事業者は利用者の状況が急性増悪や感染症などで変化した場合、事業者間で連携し、利用者の不利益が最小限になるように努力しなければならない。

そのため、医療や介護においては地域連携という概念の浸透が急速に浸透した。

しかし、新型コロナウイルスが蔓延してからは新しい形の介護事業を必要となってきた。

それは、一つの企業体が多機能な事業所をいくつも経営する多機能拠点集中サービスである。

多機能の拠点があるために、利用者の急性増悪や感染症に罹患した場合、適切なサービスに変更を行うことができる。

例えば、通所介護で感染症に罹患した患者が生じた場合、速やかに訪問看護や訪問介護のサービスに変更し、利用者の状態安定化と通所介護での感染予防を図ることができる。

また、介護、看護、リハビリ職種への人材不足への対応策としても有効である。

職員の急な休みやシフト変更などが生じた場合、他の事業所からの人材の支援を受けることができる。

ただし、この方法を実施するためには次のような要件が必要である。

1)複数の事業所を運営できる資金が確保されている
2)複数の事業所のマネジメントができる人材が確保されている
3)同一グループとして利用者を支援するという理念が浸透している

これらの要件を満たすことなく、多角経営に踏み切るのはハイリスクである。

資金力のある法人が多角経営に踏み切ったがその数年後に廃業に至ったと言う事例は多い。

廃業の原因は、マネジメントができる人材不足、理念の非浸透である。

一方で新型コロナウイルスのような新興感染症はいつ生じるかわからない。

そのために、多角経営を見据えることが重要な時代になったと言える。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士(管理・運営)
呼吸療法認定士
修士(学術/MA)(経営管理学/MBA)
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

通所介護の無料体験は実はアウトな件

通所介護の利用を検討するにあたり、介護支援専門員や家族より「無料で体験できませんか?」、「お試し利用できますか?」などを依頼されることが多い。

私の知りうる範囲では、ほとんどの事業所が無料で料金を徴収せずに、通所介護の体験利用を実施していることが多い。

しかし、お試し利用や無料体験は、実際の利用者と相違ない料金を徴収することが多くの自治体での原則とされている。

某市の規定
体験利用の位置づけについて指定通所介護事業所における無料もしくは低額でのサービス提供は、利用者間の公平性の観点等から適正とはいえず、体験利用と称して、指定通所介護と同様のサービスを提供する場合には、利用者からその費用の10割の支払いを受ける必要があります。

しかし、実際は多くの事業所において介護支援専門員や家族の要請に応じて、無料でサービスを提供していることが多く、厳密には実施指導における指導対象となる可能性がある。

適正にお試し利用を実施するためには、有償の保険外サービスとして実施する必要がる。

介護保険サービスと同等の料金を自己負担してもらうことで保険外サービスとして認められる。

また、某市では次のように保険外サービスの規定を設けており、全国各地でも同様の措置が取られている。

1)介護保険のサービス提供に支障が生じないこと。
2)介護保険利用者を優先すること(保険外サービスの利用者がいることにより、介護保険利用者の利用を拒否しないこと。)。
3)定通所介護等において必要となる人員に加えて、余剰人員を1人以上確保すること。この場合、保険外サービスに従事している時間は、指定通所介護等における勤務時間には算入不可であること。
4)指定通所介護等の利用者と保険外サービスの利用者の合計数が、指定通所介護事業所等の定員を超過しないこと。
5)指定通所介護事業所等の職員以外が保険外サービスを提供する場合には、利用者の安全確保の観点から、当該提供主体との間で、事故発生時における対応方法を明確にすること。
6)提供した保険外サービスに関する利用者等からの苦情に対応するため、苦情受付窓口の設置等必要な措置を講じること。
7)なお、指定通所介護事業所等において既に苦情受付窓口の設置等必要な措置を講じている場合、当該措置を保険外サービスに活用することも可。
8)指定通所介護事業者等は、利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、当該事業者から金品その他の財産上の収益を収受してはならないこと。

ここで最大の問題は、「余剰人員の確保」である。

人員確保が難しい通所介護では非常にハードルの高い要件であると言える。

無料体験やお試し利用を実施している通所介護においては、管轄自治体の行政資料を確認し、実施指導の対象になる行為がないかの確認をするべきである。

違法行為をしている場合は、外部のステークホルダーだけなく、従業員にも不信を抱かせてしまう可能性があり、通所介護の運営が阻害される可能性がある。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
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理学療法士
認定理学療法士(管理・運営)
呼吸療法認定士
修士(学術/MA)(経営管理学/MBA)
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

 

 

2022年度診療報酬改定に向けて精神疾患患者とリハ抑制の議論が再燃

令和3年8月25日に開催された中央社会保険医療協議会では「訪問看護の利用者の激増」に対する議論が行われた。

一部の委員からは「訪問看護の利用者の激増は、訪問看護サービスに適していない状態の患者が相当数いるのではないか?」という疑念が持たれている。

確かに、訪問看護の利用者は激増している(下図)。

(令和3年8月25日 中央社会保険医療協議会 資料)

特に精神疾患患者の利用者数の増加が著しい。

近年、精神科訪問看護基本療養費を算定する事業所が増えている。

これは訪問看護事業所が増えてきたことにより、利用者の獲得の難易度が上がったため、精神疾患患者の利用者獲得を行う事業所が増えたことや30代から50代の精神疾患が増えており、その在宅での対応のニーズが増えたことが関係している。

ただ、本当に効果的に精神疾患患者に対する訪問看護サービスが適切に行われているか疑念が持たれている。

2020年度診療報酬改定では精神科訪問看護の算定要件となる「GAF尺度」が導入された。

GAF尺度とはGlobal Assessment of Functioningの略で全体的評定尺度と呼ばれるものである。

成人の社会的・職業的・心理的機能を評価するのに用いられている1~100の数値スケールで、数値が大きいほど精神面について健康であると評価される。

2022年度診療報酬改定では、GAF尺度が適切に運用されているかについて議論が行われ、精神疾患患者の訪問看護利用抑制について検討される可能性がある。

また、訪問看護事業所の理学療法士等のリハ職が占める割合の増加も議論の対象である。


(令和3年8月25日 中央社会保険医療協議会 資料)

看護職員数の多い訪問看護ステーションは機能強化型訪問看護管理療養費の届け出を行っている率が高い。

訪問看護は「重度者や終末期」への対応が本来の役割と考えられており、近年は医療保険の機能強化型訪問看護管理療養費、介護保険の看護体制強化加算の算定が推進されている。

したがって、理学療法士等が占める割合が多い訪問看護事業所は訪問看護のあるべき姿として不適切であるという考えが加速している。

2020年度診療報酬改定および2021年度介護報酬改定でも訪問看護は適正化を図る改定内容が相次いだ。

2021年度診療報酬改定では、訪問看護適正化の措置がさらに加速すれば、2024年度診療報酬・介護報酬同時改定にも大きく影響する。

精神疾患患者の利用者を急増させている
リハビリ職種の割合が高い
重症患者が少なく要支援者の利用者多い
重度者対応ができる看護師、リハ職が少ない
等の訪問事業所は近い将来存続の危機が訪れるかもしれない。

投稿者
高木綾一

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2021年度介護報酬改定を振り返る 訪問リハビリ編

訪問リハビリテーションの基本報酬は15単位増え、307単位/回となった。

この単位の増加はリハビリテーションマネジメント加算Ⅰの基本報酬への包括化の影響が大きい。

通所リハビリと同様にリハビリテーションマネジメント加算Ⅰが基本報酬に包括化されたことにより、基本サービスのブラッシュアップが必要な状況となった。

今回、訪問リハビリにさらに影響を与えたのは「診療未実施減算」である。

これまでは減算が20単位/回であったが、2021年度介護報酬改定により50単位/回にさらに引き下げられた。

診療未実施減算の算定率は15%-20%程度であったため、単位の減額による悪影響を受ける事業所が多い。

リハビリテーションマネジメント加算Ⅰの基本報酬への包括化
診療未実施加算の大幅減額
は訪問リハビリにおける医師の関りが乏しいことに対するペナルティーの意味合いが強い。

訪問リハビリを行っている診療所等は小規模の事業所が多く経営資源が乏しいため、事業所の医師のリハビリ会議や患者への説明や事業所全体のマネジメントを行う職員の育成が難しいため、今回の改定への対応が難しい事業所が多い。

また、今回、退院・退所から3か月以内に限り、週12回までの訪問リハビリの利用が可能となる規制緩和が行われた。

これは、在宅回復期としての機能を訪問リハビリに持たせようとするものであるが、患者の金銭的な負担や利用限度額の関係から週12回の利用をする利用者は少ないと考えられる。

12回利用の制度が新設されたことにより、既存の短期集中リハビリテーションの意味合いも薄れており、次回の改定では短期集中リハビリテーションの見直しも見直しが行われる可能性が高い。

さらに、訪問看護と訪問リハビリの機能分化も次回改定では加速する。

訪問看護や訪問リハビリにおけるリハビリテーションのサービスはアウトカムや利用者属性に関して明確になっていくと予測される。

投稿者
高木綾一

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2021年度介護報酬改定を振り返る 通所リハビリ編

2021年度介護報酬改定では通所リハビリに新たな方向性を示された。

今回のブログではリハビリテーションマネジメント加算Ⅰの基本報酬への包括化および生活行為向上リハビリテーション実施加算について解説をしたい。

【リハビリテーションマネジメント加算Ⅰの基本報酬への包括化】

通所リハビリはあらゆる時間区分において基本報酬が増加したが、これはリハビリテーションマネジメント加算Ⅰが廃止され、基本報酬に包括化されたことによるものである。

リハビリテーションマネジメント加算の算定率は90%を超えていたことから、加算区分としての意味をなさなくなったため、基本報酬に含まれた。

リハビリテーションマネジメント加算Ⅰの要件は次のようなものであった。

  • リハビリテーション計画を定期的に評価し、適宜計画を見直していること
  • 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、ケアマネジャーを通じて、ご利用者が利用する他の介護サービスの職員に対して、リハの観点から日常生活の留意点、介護のアドバイス等の情報を伝達すること
  • 新規にリハ計画を作成したご利用者に、医師または医師から指示を受けた理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、1ヵ月以内に自宅等を訪問し、検査等を実施すること
  • 医師から理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に対して、リハの目的とリハ実施に伴う指示があること(開始前・リハ中の注意点、リハ中止の基準、ご利用者にかかる負荷)
  • リハ実施に伴う指示内容がわかるように記録すること

つまりこれらの内容は通所リハビリの業務として標準化されたものとなった。

リハビリテーションマネジメント加算Ⅰの包括化の意味は、通所リハビリの本来の意味をより明確にしたと言え、医師や理学療法士等のリハビリ職種がより協業し、リハビリの質を上げることが必須となったと言える。

通所リハビリは歴史的に老健や診療所のサテライトビジネスとして運営されてきた経緯もあり、経営者や医師の関りが乏しい傾向がある。

そのため、国が求める通所リハビリの機能が向上しない状況が続いていたが2021年度改定により今後は、リハビリ職種にお任せする運営スタイルは通用しなくなった。

【生活行為リハビリテーション実施加算の要件緩和】

生活行為リハビリテーション実施加算は要件が見直された。

この加算は算定率がなんと1%台という極めて危機的な状況にあるものだった。

その理由は、6か月間の算定期間を経過した場合、基本報酬が15%減算されるという条件があったために、ほとんどの事業所が同加算の算定に消極的であったと言える。

今回はこの基本報酬15%減算の条件が撤廃された。

この加算は、ADLレベルや活動参加レベルが疾病や急性増悪等により低下し場合に早期の集中的なリハビリテーションを提供する目的で設置されたものである。

また、この加算は急性期や回復期の退院患者の受け皿となり在宅回復期を実現する切り札と言えるものであった。

しかし、あまりの算定率の低さから、大幅な要件の緩和が行われた。

この変更により算定率は大幅に向上するはずであるが、もし、算定率が上がらない場合、通所リハビリはみずから在宅回復期としての役割を放棄していると判断される。

その場合、2024年度介護報酬改定で同加算は消滅してしまう可能性が高い。

投稿者
高木綾一

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