平成26年度診療報酬改定では7：1病床の削減を目的として、重症度・医療・看護必要度の厳格化、在宅復帰等患者割合の新設が行われた。
7：1病床は現在、35万床となっており、医療費を増加させる要因とされている。
今後、国は急性期医療を高度急性期と一般急性期に機能分化させたいと考え、高度急性期を、「総合入院体制加算１」の基準を満たす病院とイメージしている。
※総合入院体制加算１とは
1.一般病棟入院基本料を算定する病棟を有する保険医療機関であること
2.内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び産科又は産婦人科を標榜し、当該診療科に係る入院医療を提供している保険医療機関であること
3.全身麻酔による手術件数が年800件以上であること
等が要件である。
では、一般急性期はどのような機能が今後は求められていくのだろうか？
一般急性期は高度急性期のように診療密度が高くはないが急性期の患者に診療を提供する病棟であると国は定めている。
すなわち、肺炎、骨折、内科系疾患等で軽度から中等度の重症の患者が入院する病棟である。
そのような疾患の患者は、2030年まで増加していく。
このような状況で病棟を削減していく国の考えには矛盾している点がある。
それは今後推進される在院日数短縮と病床削減の目的と7：1病床削減の目的が二律背反することである。
在院日数が短縮し、病床が削減されれば、相当数の患者が毎日入院してくる。
そうなると看護師の現場対応はより繁忙となりマンパワーが確保が重要となる。
すなわち在院日数が減らす以上、マンパワーとの確保が重要である。
国がこの点に気づいていないことはありえない。
知っていて言わないという可能性が高い。
国はかならず、何か仕組みを作り、軽度から中等度の重症患者の対応が可能な社会システムをつくるはずである。
そこで考えられるのが「地域包括ケア病棟」、「地域包括診療料」、「訪問看護」の推進である。
これらの仕組みは慢性期機能でありながら、ある程度の急性的な医療的処置が可能である点である。
このようなフレキシブルな機能をより強化していくことで、急性期病棟に対する負荷を減らしていく可能性が高い。
しかし、最大の問題はそれらの機能の質の担保である。
回復期リハビリテーション病棟も当初かなり診療報酬上のインセンティブが導入され多くの医療機関が参入したが、その診療の質に対して国は懐疑的であり、毎回の診療報酬改定で厳しい要件が設定されている。
今後も「地域包括ケア病棟」、「地域包括診療料」、「訪問看護」の質の向上が求められていく。
医療・介護というのは公的保険で賄うサービスである以上、マーケットの拡大とサービの質の担保という相反することを成立させなければならない。
今後の医療・介護事業の成否は質の担保にあることを忘れてはならない。