カテゴリー: マネジメント

2015年度介護報酬改定における目玉項目として通所リハビリテーションにおける「生活行為向上リハビリテーション実施加算」と「社会参加支援加算」が挙げられる。

生活行為向上リハビリテーション実施加算
1.利用開始日から起算して３月以内の期間に行われた場合　２，０００単位／月
2.利用開始日から起算して３月超６月以内の期間に行われた場合　１，０００単位／月

算定要件
1.指定通所リハビリテーション事業所が、生活行為の内容の充実を図るための目標及び当該目標を踏まえたリハビリテーションの実施内容等をリハビリテーション実施計画にあらかじめ定めて、利用者に対してリハビリテーションを計画的に行い、指定通所リハビリテーションの利用者の有する能力の向上を支援した場合には加算する。

次に揚げる基準のいずれにも適合すること。
（１）生活行為の内容の充実を図るための専門的な知識若しくは経験を有する作業療法士又は生活行為の内容の充実を図るための研修を修了した理学療法士若しくは言語聴覚士が配置されていること。
（２）生活行為の内容の充実を図るための目標及び当該目標を踏まえたリハビリテーションの実施頻度、実施場所及び実施時間等が記載されたリハビリテーション実施計画をあらかじめ定めて、リハビリテーションを提供すること。
（３）当該計画で定めた指定通所介護リハビリテーションの実施期間中に指定通所リハビリテーションの提供を終了した日前１月以内に、リハビリテーション会議を開催し、リハビリテーションの目標の達成状況及び実施結果を報告すること。
（４）通所リハビリテーション費におけるリハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）を算定していること。
ただし、短期集中個別リハビリテーション実施加算又は認知症短期集中リハビリテーション実施加算を算定している場合は、算定しない。

1.生活行為向上リハビリテーション実施加算の実施後に継続利用する場合の減算
生活行為向上リハビリテーション実施加算の実施後の翌月から６月間に限り１日につき所定単位数の１００分の１５に相当する単位数を所定単位数から減算する。

社会参加支援加算
社会参加を維持できるサービス等へ移行する体制の評価
社会参加支援加算（新規）　１２単位／日

算定要件
指定通所リハビリテーション事業所において、評価対象期間の満了日に属する年度の次の年度内に限り１日につき１２単位を所定の単位数に加算する。
次に揚げる基準のいずれにも適合すること。
（１）評価対象期間において指定通所リハビリテーションの提供を終了した者（生活行為向上リハビリテーション実施加算を算定した者を除く。）のうち、指定通所介護、指定認知症対応型通所介護、通所事業その他社会参加に資する取組を実施した者の占める割合が１００分の５を超えていること。

（２）評価対象期間中に指定通所リハビリテーションの提供を終了した日から起算して１４日以降４４日以内に、指定通所リハビリテーション事業所の従業者が、通所リハビリテーションの提供を終了した者に対して、その居宅を訪問すること又は介護支援専門員から居宅サービス計画に関する情報提供を受けることにより、指定通所介護、指定認知症対応型通所介護、通所事業その他社会参加に資する取組の実施状況が、居宅訪問等をした日から起算して、３月以上継続する見込みであることを確認し、記録していること。

○　１２月を当該指定通所リハビリテーション事業所の利用者の平均利用月数で除して得た数が１００分の２５以上であること。

この二つの加算の意味するところは何か？
生活行為向上リハビリテーション実施加算は「生活行為を向上させた上で通所リハビリテーションの利用を終了することが目的」である。

よって当該加算終了においても、通所リハビリテーションを利用している場合は、6ヶ月間に渡り、１５％の減算となる。

また、社会参加支援加算の要件に「指定通所リハビリテーションの提供を終了した者（生活行為向上リハビリテーション実施加算を算定した者を除く。）のうち、指定通所介護やその他社会参加に資する取組を実施した者の占める割合が１００分の５を超えていること。」と記載されている。

この二つの加算の意味を考えると以下のように考えられる。

1.通所リハビリテーションは生活期リハビリテーションにおいては、通過型のリハビリテーションインフラであると定義している

2.通所リハビリテーション終了後は、通所介護や地域の支援事業等を利用する

3.通所介護が社会参加インフラとしての位置づけが明確になった

通所リハビリテーションは医療モデルリハビリテーションとICFモデルリハビリテーションモデル/通所介護は完全ICFリハビリテーションモデルの様相を呈してきた

まるで、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟のような棲み分けのようである。

通所リハビリテーションは医療モデルの要素を取り入れながらも、社会参加に資する生活を念頭にリハビリテーションを展開する

通所介護はその社会参加を継続的に支援する

こういった取り組みは、新しい介護保険における新しいリハビリテーションモデルとして推進されていく。

この社会参加に関しては、まだまだ定義も曖昧であり、実例も少ない。

社会参加のインフラもサービスも不十分な領域である。

今後、通所リハビリテーションと通所介護は最大級に注目される分野に変革したと言える。

２０１５年介護報酬改定において、特別養護老人ホームへの入所者は介護の必要性の高い｢要介護３｣以上に限定された。

厳格化の対象は新規の入所者になるため、現在、入所している要介護１～２の方は入所の継続は可能である。

幾分の除外条件（精神病や認知症等）はあるものの、特別養護老人ホームは、原則要介護３以上の方が入所する施設になった。

また、通所介護にて、中重度者ケア体制加算（４５単位／日）が新設された。

算定条件は看護職員１名以上の配置で、要介護３以上の利用者の占める割合が１００分の３０以上である。

これらのことから、介護保険領域における重症者は要介護３以上であると定義されたと言える。

すなわち、軽症者と重症者の分水嶺は要介護２と要介護３の間に存在すると言える。

要介護２と要介護３の状況の違いは次の通りとなる。

要介護２
中程度の介護が必要な状態 一人で立ち上がったり歩けないことが多い。
排泄や入浴などに一部または全介助が必要。

要介護３
重度な介護が必要な状態 一人で立ち上がったり歩いたりできない。
排泄や入浴、着替えなどに全介助が必要。

立ち上がり、歩行ができるか、否か？
排泄や入浴ができるか、否か？

この間でリハビリテーションやケアの方針は大きく変わることは、医療介護従事者なら想像がつくだろう。

２０１４年度診療報酬改定にて、地域包括ケア病棟が新設され、回復期リハビリテーション病棟と地域包括ケア病棟の役割の違いが明示された。

国からは明確に明示されていないが、筆者は前者は医療モデルリハビリテーション、後者はICFモデルリハビリテーションの推進が意図されていると考えている。

今回の介護報酬改定でも要介護２と３の間で、リハビリテーションのあり方に関して、モデルチェンジが必要な状況になったと考える。

要介護２以下は、歩行獲得等のADL動作獲得に加え、社会参加を促し、要介護３以上はADL動作の獲得にも配慮しながらも、摂食嚥下機能、精神機能、感染予防等のリハビリテーションの関わりを通じてQOLの向上が求められた言える。

当然、プロのセラピストとして、ADLやIADLの獲得や維持には全力で関わらなければならない。

しかし、要介護２と３では異なった視点から、より統合的なリハビリテーションを提供しなければならない。

医療・介護情勢は選択と集中の政策が加速している。

事業者やセラピスト、看護師、介護士も自らの仕事のフィールドを明確にして選択と集中を行っていかなければならない。

今回の介護報酬改定には、今後の未来のヒントが多く隠されている。

2015年介護報酬改定がいよいよ行われる。

年明けから多くの情報が一気に公開され、いよいよ改定に熱を帯びてきた。

この時期になると診療報酬や介護報酬改定前後だけ熱くなる経営者や管理職がいる。

次々と出てくる改定情報に一喜一憂し、不安になり、管理職との面談が急に増える。

管理職の方はこの時期に経営者に呼び出されることが増えているのではないだろうか？

しかし、普段、コミュニケーションを取っていないものだから、経営者から急に熱い話をされても、理解が難しい。

常日頃、経営者と管理職が意思疎通をとっていれば、共通の課題を背景にして、協議ができるが、急に熱く話をされても、逆に冷めるだけである。

そもそも、診療・介護報酬改定の準備は、改定年の4月に行うものではない。

常日頃から、2年後、3年後の改訂を見越して、組織のダーバーシティーを高めておくことが重要である。

日頃から、愚直に経営や現場の運営に力を入れることが、診療・介護報酬改定を乗り切る基本である。

医療・介護報酬改定前後だけ、急に話し合いの数が増えるのはマネジメントレベルが低いとしか言わざる得ない。

ドラッガーは「既に起こっている未来」を探すことが重要であると述べている。

未来は既に起こっている。

今の現実をしっかりと見定めることで、未来は見えてくる。

改定前だけ騒ぐレベルでは、今後の地域包括ケアシステムは乗り切れない

 

 

マズローの欲求段階説によると人間の欲求は５層構造になっており、それぞれの階層を満たすことで上位の階層にたどり着けると結論づけている。

第一層「生理的欲求」
生きていくための基本的・本能的な欲求

第二層「安全欲求」
危機を回避したい、安全・安心な暮らしがしたいという欲求

第三層「社会的欲求」
集団に所属することやより良い人間関係を求める欲求

第四層「承認欲求」
他者から認められたい、尊敬されたいという欲求

第五層「自己実現欲求」
自分の能力を引き出し創造的活動がしたいという欲求

多くの病院、診療所、介護事業所の最大の問題点は、第三層「社会的欲求」を満たせていないことである。

生理的欲求や安全欲求すら満たせていない組織は以前、より少なくなっている。

むしろ、生理的欲求、安全欲求だけの外面の福利厚生や給与面だけを満たして、社会的欲求を満たさないというレベルの低いマネジメントが展開されている。

特に、経営者の医療や介護へのマインドが乏しい場合、社会的欲求のための活動は急激に乏しくなる。

マインドが乏しいオーナーや経営者が採用した管理者や幹部は、医療や介護サービスの本質や従業員の育成という視点が乏しい場合が多く、その結果、人間関係や職場におけるモチベーションが低下する。

社会的欲求が乏しい状況が続けば、第四層「承認欲求」・第五層「自己実現欲求」のステージに個人がたどり着くことはない。

したがって、地域包括ケアや医療介護の連携、質の向上といった極めて高次元の課題に取り組むために必要な「従業員のモチベーション」を醸成することができず、組織は衰退の一途を辿る。

社会的欲求に最大限配慮した組織作りが2025年に向けてのキーワードである。

人間関係を良好に保つ機能は別名「集団維持機能」と言われる。

「集団維持機能」を高めるためには、人材マネジメント・組織心理学・メンターの存在、そして、企業理念の学習と展開が重要である。

これらの内容は、「マネジメント」の領域であり、「マネジメント」の学習なくして、組織の発展などありえない時代になっている。

 

 

 

2025年に向けた医療・介護制度のパラダイム転換が本格的に始まっている。

経営課題は山積しており、課題の解決なくして次期介護報酬・診療報酬改定は乗り切れない。

各分野における経営課題をあげると
病院
在宅復帰推進・在院日数短縮・病床機能報告制度への対応・介護との連携・医師や看護師の確保・電気料金増加への対策・稼働率の向上

診療所
外来患者の確保・大規模診療所への転換・基幹病院との連携・夜間対応・在宅診療報酬減額への対応・医師、看護師、セラピストの確保・介護の多角経営・

介護事業所
利用者の確保・介護報酬減額への対応・診療所、ケアマネージャー連携・在宅復帰の受け皿機能・介護施設間連携・重度者への対応・介護職の確保と教育

などが挙げられる

このような経営環境を、経営者一人で乗り越えることは不可能である。

最低、二名のブレーンが必要である。

しかし、日本の多くの病院・診療所・介護事業所は中小企業レベルのマネジメントスタイルであり、家族経営中心の家業気質が抜けていない。

今後は、この家業気質が今後の経営のボトルネックになる可能性が高い。

家業では、家族や身内の保身を背景とした経営判断が行われやすく、環境変化に対応することが難しい。

今後、生き残る医療・介護事業になるためには、経営と家業を分離する家業分離経営を実現し、優秀なブレーンを雇用する必要がある。

オーナーや創業家のマネジメントだけで、乗り切れない時代になった今日、医療介護の従事者はマネジメント能力を磨く必要がより高まっている。

医療・介護従事者が医療技術・介護技術だけを提供していれば良い時代は終焉している。

マネジメントに関する能力を高めることは、一労働者としての生き残るためにも必要である。