カテゴリー: マネジメント

医療・介護に費やす国費が高騰していることは周知の事実である。

この問題に対する介入方法は多く提案されているが、とりわけ、今後は「自助」「互助」サービスの導入が加速していく。

国は以下の4つサービスカテゴリーを医療・介護領域に導入したい考えている。

現在は、ほとんどの医療介護従事者は共助と公助に携わっている。

つまり、公的医療・介護保険や財源が国から出ている事業に関わっているのが現状である。

政府は、財源が国からではなく、国民から得られる自助と互助の導入を推進している。

例えば、金融庁はこれまで、生命保険に限らず民間保険会社の現物給付は禁止してきが、高齢者向けの商品を充実させたいと要望する保険会社の意向を受け、「保険会社が直接提供しないなら」という条件付きで認める方針である。

つまり、保険請求の条件を満たせば、お金の代わりにサービスを受け取ることができる仕組みが導入されようとしている。

脳卒中になったら、介護保険だけでなく、民間の○○リハビリ保険を利用して、月20回のリハビリテーションサービスを受けることができる　という保険商品が近々、登場する可能性が高い。

また、フィットネスクラブや学習塾が高齢者向けの介護予防や健康増進サービスにどんどん参画している。

このような状況で一番取り残されているのは、医療・介護産業で働く看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、介護福祉士などである。

サービスの担い手でありながら、このような時代の流れを知らないのは誠に嘆かわしい状況である。

他の業種に自助・互助のサービスが占有される前に、医療・介護産業従事者はいち早く行動を起こし、事業参入を行うべきである。

多くの医療・介護事業所において「地域包括ケアに取り組まなければ、利用者が確保できない。他の事業所との連携が大切だ！」と叫ばれている。

医療・介護の連携が叫ばれて久しいが、その連携の実態はうまく進んでいない。

筆者は「そもそも医療・介護事業所内において包括ケアや連携ができていない」ことが、連携や地域包括ケアが進まない最大の原因であると考えている。

特に、現場を省みないトップダウン型の経営者は、現場のケアやリハビリテーションの全体最適には興味を示さないくせに、外部との連携が重要だ！と叫ぶ。

これ最悪。

事業所内の包括ケアが出来ている事業所しか、地域包括ケアの意味が理解できない。

書類や口頭での申し送りや、表面上の会話のオンパレードのカンファレンスやサービス担当者会議が包括ケアではない。

各専門職が利用者の目標達成に向けて、専門性をぶつけ合い、協議の結果出てきた知恵の活用が、包括ケアである。

このような取り組みをしているところは、非常に少ない。

全体の1割もないのでは。

殆どの事業所が地域包括ケアの意味をわかってないのが実情だろう。

自分の働いている事業所の包括ケアが出来ているか？

出来ていなければ、やるべきことは明確である。

自らが動いて、包括ケアのキーパーソンになれば良い。

医療・介護職の多くは専門家である。

専門家は自身の分野には長けているが、他の分野には長けていない。

多くの医療・介護事業所は専門家を雇用し、専門家の専門家による専門家のための業務を容認している。

この現状を経営者は「権限移譲」という言葉で誤魔化している。

これは「権限移譲」ではなく、ただの「マネジメントの放棄」である。

マネジメントを放棄した組織の典型例は、組織内で何か問題があると「専門家である職員が悪い」という結論が導き出される組織である。

「専門家である職員が悪い」のではなく、「専門家である職員が悪いという結論が、安易に導き出される組織」が悪いのである。

くしくも、時代は地域医療連携、地域包括ケアシステム、ワークライフバランスの時代。

さまざまな組織の経営資源を統合し、有効活用しなければならない時代である。

専門家の能力をどのように組織の価値創造に寄与させるのか？

この命題に立ち向かえる医療・介護事業所だけが2025年以降も生き残ることができる。

医療・介護職や事業所は「情報共有が大切です」と述べることが多いが「理念の共有が大切です」と述べることは少ない。

情報は共有しても実は大して意味がない。

その情報をどのように活用するのかについての行動指針となる理念がはるかに大切である。

会議の場で、情報を共有しても反対意見ばかりが飛び交う、否定的な反応が多い、建設的な意見がでないことは多くないだろうか？

これは、情報をどのように活用するかについての理念が理解されていないことが原因である。

規律や自律がなく、「ただ集まっただけの群衆」を烏合の衆と呼ぶ。

皆さんの事業所は理念を共有した組織か？はたまた、ただの烏合の衆か？

診療報酬改定・介護報酬改定・医療制度改革は烏合の衆の大掃除を狙っている。

地域医療構想が２０１５年度より本格的に検討される。

地域医療構想とは地域ごとの医療需要に的確に応えるため、病院や有床診療所に対して病床機能の現状（高度急性期、急性期、回復期、慢性期の4区分）を都道府県に報告させ、その後に報告された医療機能が満たされているかどうかを判断し、医療機能が満たされていない場合は、病床の変更や返上を国より命ずる制度である。

公的病院は都道府県知事の命令により強制的にこの指示に従わなければならない。

都道府県知事の命令により民間病院が病床の変更や返上に応じなかった場合は、医療機関名が公表されるというペナルティーが課せられる。

現在、厚労省では各医療機能の医療資源に費やした費用の標準化を図っており、標準化された費用に満たない医療機関は「各下げ」を命令されるスキームが検討されている。

介護報酬改定でも、通所リハビリテーション、小規模デイサービス、特別養護老人ホームの淘汰が本格的に始まった。

2015年度介護報酬改定では、基本報酬を下げ、加算部分で評価するという手法が全面的に導入された。

今まで、地域連携、重症利用者、リハビリテーションに対して質の低いサービスで対応していた事業所は、一気に経営が悪化する状況となった。

診療所や訪問看護ステーションも安心できない。

地域包括診療料や機能強化型訪問看護ステーションなど明らかに専門職スタッフの人員増を促進する施策が導入されている。

国はやる気のない「なんちゃって急性期」「なんちゃって回復期」「なんちゃってリハビリ特化型通所介護」「なんちゃって通所リハビリテーション」を本気で潰そうとしている。

このことに気づいてない経営者は経営者としての資質はないし、危機感を感じていない医師、看護師、セラピスト、介護士等も明るい未来はない。

自分が勤めているところが「なんちゃって・・・」ではないか、今一度、確認をして欲しい。

2015年介護報酬改訂にて「リハビリテーション会議」という言葉が出現した。

この会議は、通所リハビリテーションやリハビリテーション事業所における加算項目であるリハビリテーションマネジメント加算Ⅱの要件として設置が求められているものである。

リハビリテーションマネジメント加算Ⅱの説明文は次のとおりである。

（１）リハビリテーション会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を、会議の構成員である医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、居宅介護支援専門員、居宅サービス計画に位置づけられた指定居宅サービス等の担当者、その他関係者と共有し、当該リハビリテーション会議の内容を記載すること。

（２）通所リハビリテーション計画について、医師が利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ること。

従来から行われていた情報交換を主体としたミーティングやサービス担当者会議ではなく、リハビリテーションに特化した会議を、医師を含めた専門職にて開催することが求められている。

また、項目の（４）には以下のように記載されている。

（４） 指定通所リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、介護支援専門員に対し、利用者の有する能力、自立のために必要な支援方法及び日常生活上の留意点に関する情報提供を行うこと

つまり、リハビリテーションマネジメント加算Ⅱは、自立支援に向けた取り組みを本格的に行うために、医師を含めた専門職による会議を行うことが求められていると解釈できる。

今回の介護報酬改定でこのような加算要件が設定されたことは、厚労省より「今までは、自立支援に向けて医師を含めた専門職の取り組みは不十分でしたよね？」とダメ出しをされたに等しい意味を持つ。

現在、著者のところにリハビリテーションマネジメント加算Ⅱとリハビリテーション会議の運営方法に関して多くの相談がきている。

その内容は「医師が協力してくれない」「医師は会議に出るが、リハビリテーションなんかわからないと言っている」「理学療法士や作業療法士が他職種に助言することが苦手」「自立支援に向けたシステムが整ってない」などである。

これこそまさに、厚生労働省が望んだ「カオス」である。

この「カオス」から、抜け出した事業所が真の生活期リハビリテーションを行う資格を与えられる。

通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションの目的が、「利益のみ」であったところは、今回の介護報酬改定で間違いなく内部崩壊を起こす。

「自立支援と利益」を追求していた健全な事業所は、2015年度介護報酬改定は追い風となる。

２０１８年の介護報酬改定では、リハビリテーションマネジメント加算Ⅱは包括化される噂もある。

そうなると多くの通所リハビリテーションは存在意義を失い、収益も低下するだろう。

診療報酬改定や介護報酬改定は、制度変更を通じて、「人の働き方」「組織のあり方」の変化、つまり、働き方の変化、つまり、ワークシフトを求めている。

今まさに、ワークシフトの概念で組織をマネジメントすることが必要な時代になったと言える。