カテゴリー: 介護制度

2018年度介護報酬改定では通所リハビリ・訪問リハビリの運用面での改定が多く行われる。

急性期・回復期後の利用者が今後急増することを踏まえて通所リハビリ・訪問リハビリの機能強化は必須となっている。

しかし、通所リハビリ・訪問リハビリの質の強化は、急性期や回復期と比較してスローペースだったこともあり、通所リハビリ・訪問リハビリにおける運用面の厳格化は遅れている。

そのため、2018年度の改定では運用面の改定が多く行われる予定である。

その一つに、「医師の詳細な指示」を評価するというものがある。

これは、医師が毎回のリハビリテーションに対して、中止基準、リハビリテーション中の留意事項、運動負荷などの詳細な指示を出すことを報酬上、評価するというものだ。

根拠は、「医師が詳細な指示を出すと利用者のADLが向上すること」である（下図　介護給付費分科会　第150回（H29.11.8））。
しかし、これは本当か？

医師が詳細な指示を出すだけで、ADLが変化するのか？

ADLの変化には様々な交絡要因があることが知られている。

利用者のモチベーション
セラピストの技術
運動継続の支援
利用者の生活環境
利用者の症状の安定
など・・・・これらの要因の総合的な影響がADLの変化として現れてくる。

もし、医師が詳細な指示を出せば、利用者のADLが変化します！という論文投稿しても、リジェクトされるのが関の山である。

厚生労働省はしばしば、このように短絡的なデータを用いて政策を進めようとする。

では、なぜ、この資料では医師の詳細な指示を出した方がADLが変化したのであろうか？

「医師が詳細な指示を出す」ことの背景を考えるとこの答えは出てくる。

リハビリテーションに対する事業所の取り組み姿勢
医師やセラピストの倫理観
リハビリテーションサービスの質へのマネジメント
などが長けていれば、自ずと、医師のリハビリテーションへの関与は増えてくる。

つまり、組織としてリハビリテーションのマネジメントが出来ていないのに、「医師の詳細な指示」さえ、出していれば利用者のADLが上がることは到底あり得ないと考える。

この本質を理解できなければ、「医師の詳細な指示」という書類のチェック欄を作成し、そこに「テキトー」にチェックをいれる行為が横行するだろう。

診療報酬・介護報酬改定はその本質を捉えることに意味がある。

施設基準や加算要件の表面的な理解は、組織運営を悪化させていくだけである。

2017年11月3日の日本経済新聞に「訪問介護使いすぎ是正」という衝撃な見出しの記事が掲載された。

要約すると、
サービス付き高齢者向け住宅に住む人は、通常よりも1割程度低い料金で訪問介護サービスを利用することが出来ることから、利用の必要性に関わらず最大回数まで利用している。次回、2018年度改定では1割の減額の計算を廃止し、利用回数を低減化させる。
と言うものである。

前回の2015年度介護報酬改定でも、訪問介護の生活支援の単位数は大幅に低減化しており、生活支援の利用抑制策が矢継ぎ早に導入されている。

生活支援サービスに関しては、従来より次のような問題が議論されてきた。

生活支援サービスを行うことにより、利用者の自立を阻害している事例がある

生活支援サービスは民間企業での行っていることから、介護保険を使用した同様のサービスは民業圧迫ではないか

利用者ごとで生活状況が違うことから、これらのことは必ずしもすべての事例には当てはまらないが、財務省はこれらの理由から生活支援の単価の低減化を主張してきた。

2017年11月3日　日本経済新聞

訪問介護サービスの生活支援は、リハビリテーションにおける活動と参加と大きく重なる概念でもある。

リハビリテーションの観点より、生活支援をすることが徹底されていれば、生活支援が自立を阻害しているという事例は最小化できていたかもしれない。

2018年度介護報酬改定では、生活支援の対象の厳格化、自立支援に対する加算、リハビリテーションの介護職の連携がより図られる可能性が高い。

今後、生活支援サービスの課題をリハビリテーション職種がどのように捉え、介護職の方とどのように協業できるか？という視点が大いにリハビリテーション職に求められ、働き方も大きく変わる可能性が高い。

リハビリテーション職種の在宅サービスの在り方はさらに進化が求められる。

 

現在、全ての入院医療機関や老人保健施設に在宅復帰の要件が課せられている。

病院や施設より在宅で治療やケアを行った方が、ホテルコストや人件費のコストカットが可能あることから、社会保障費の削減には在宅復帰の推進が欠かせない。

日本では、医療機関や施設に依存した治療やケアが長年行われていたが、2025年を前に政府は在宅復帰を急速に進めている。

今まで、在宅復帰に関する施策は以下のようなものが行われてきた。

①7：1病棟・回復リハ病棟・地域包括ケア病棟・療養病棟・老人保健施設の在宅復帰に対するインセンティブ報酬
②退院支援加算・退院前訪問指導・退院時共同指導料などの後方連携を主体とする加算

これらの取り組みは後方連携を強化するものである。

後方連携は退院先での療養やリハビリテーションを円滑に進めるためにも重要であることが様々な調査からわかっている。

しかし、後方連携を強化しても在宅復帰が難しい患者や利用者は多い。

中央社会保険医療協議会は、次のような資料を提示している。

この資料は、入院前からの支援が必要である患者や利用者像を明示している。

このような事例に対応するためには、後方連携のみならず、前方連携が必要であるとの意見が出ている。

この意見を受けて、2018年度診療報酬・介護報酬改定同時改定では、PFMの本格的な導入が予定されている。

PFM（Patient Flow Management）とは

入退院マネジメント強化の手法で、平均在院日数の短縮、病床稼働率の向上、新入院患者数の増加、救急搬送患者の受け入れ数拡大、手術件数増、在宅復帰率の向上などに効果がある。

さまざまな理由で退院の困難な症例に対し「医療ソーシャルワーカー（MSW）による退院先探し」という従来型の退院調整ではなく、病院全体のチーム医療により患者をどうマネジメントか問われている。

入院コーディネート・ベッドコントロール・退院支援／退院調整などの入退院マネジメント強化を通じて収益性を飛躍的に向上する手法「PFM」が次期診療報酬改定で注目されている。

最大の特徴は、入院前から退院後を見据えた支援を行うことで、ソーシャルワーカーだけでなく、看護師、理学療法士、作業療法士、薬剤師、管理栄養士などが入院前から関わることである。

「在宅復帰」支援は新次元に突入する。

今後は、入院前からの支援という新しい取り組みが今後着目される。

 

 

 

 

 

 

孤独死が日本の大きな社会問題となっている。

総務省の統計では、日本国内の独居老人の数は漸増している（図1）。

図1　総務省　報道資料　統計トピックスNo.84（平成26年9月）

独居生活が可能であるということは、日常生活動作レベルは著しく低下していないことを示唆し、元気高齢者か要支援の方が殆どを占めている。

一般的に孤独死は都会に多いとされる（図2）。

図2　平成28年版高齢社会白書より抜粋

なぜか？

それは、都会では人間関係が希薄であり、地域の見守り機能が低下しているため、個人の変調を把握することが困難であるからである。

また、介護保険制度において要支援の方へのサービスは限定的なものとなる。

要支援の方が使えるサービスの回数は、要介護の方と比べて少ない。

そのため、要支援の方の身体状況の変化をサービス提供事業所が把握することは要介護の方より難しい状況と言える。

したがって、都会に住んでいる要支援の方の孤独死リスクは高いと言える。

特に男性は地域コミュニティとの関係構築が苦手な方が多く、互助の恩恵を受けにくい。

政府は、地域包括ケアシステムにおける自助・互助を推進している。

一般的に都会では互助は難しく、自助の機能が適していると言われている。

よって、都会では自助による孤独死を防止する仕組みが必要である。

見守りサービス
見守り家電
趣味や仕事のコミュニティ
訪問看護や訪問リハビリ
の活用が今後ますます孤独死防止に寄与すると考えられる。

要支援だから大丈夫と考えるのではなく、その人を取り巻く環境を考えることが孤独死防止には最も重要である。

 

 

 

 

 

2012年度介護報酬改定にて在宅復帰強化型老人保健施設の評価が行われたが、当時、老人保健施設は第二の特別養護老人ホームと言われており、一度入所すると長期間入所することが一般的であった。

そのため、老人保健施設におけるリハビリテーションサービスが重要視されることはなく、老人保健施設に勤める理学療法士・作業療法士・言語聴覚士も少なかった。

しかし、政府は地域包括ケアシステムの構築の鍵を握る在宅復帰を進めるため、あらゆる医療機関に在宅復帰の要件を設定し、老人保健施設もその対象となった。

2012年当時、在宅復帰を積極的に行っている老人保健施設は皆無であったが、平成28年10月には、在宅復帰に関する加算を算定している施設は老人保健施設全体の42.9％になっている（図1）。

図1　在宅復帰に関する加算を算定している老人保健施設の割合

老人保健施設の在宅復帰への取り組みは、まさにイノベーションである。

在宅復帰を進めるためには、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、相談員などの職員の増加（図2）だけでなく、カンファレンス、入所者のマーケティング、後方連携の強化、介護職のケアの質の向上などに取り組まなければならない。

図2　リハビリテーション専門職の数と在宅復帰率の関係

 筆者は老人保健施設の改革が難しい理由は、「多くの医療機関にとって、長年老人保健施設はおいしいセカンドビジネスであったため、経営者の経営努力が乏しくなる」ことが一因と考えている。

今まではセカンドビジネス感覚でもそれなりの報酬が得られたが、もはや老人保健施設の経営は一筋縄ではいかない状況である。

在宅復帰は当然のこと、今後は看取り、認知症、中重度者への対応も求められていく。

40％を超える老人保健施設が在宅復帰型へ移行していることを考えると、残り60％の老人保健施設の未来は決して明るくない。

2018年度介護報酬改定はすぐそこである。

あなたの勤める老人保健施設は今後どうしますか？