カテゴリー: 医療制度

2020年度診療報酬改定の内容が明らかになった。

今回は、地域包括ケア病棟について解説をしたい。

2014年度診療報酬改定により新設された地域包括ケア病棟は、新設後、爆発的に増加し日本の中核をなす病床に変化しつつある。

重症患者や医師等のスタッフの数を確保できない急性期病棟や稼働率の低い回復期リハビリテーション病棟などが地域包括ケア病棟に移行したケースが多い。

また、公的病棟も地域包括ケア病棟に参入したことが病棟増加に影響している。

このように急激に増えた地域包括ケア病棟であるが課題も多かった。

最大の課題は、住み慣れた地域に住み続けるという理念を実現するための病棟であるにもかからず、地域からの入院してくる患者の数が少なく、急性期病院からの入院が多いというものだ。

以前の診療報酬改定より、この課題について議論されていたが2020年度診療報酬改定においても、地域包括ケア病棟の新しい形が提示された（図）。

 

2018年度診療報酬改定にて設定された項目の全てが厳格化されている。

一言で言えば、地域から入院の受け入れ、地域医療や介護サービスの展開をより一層求めるというものである。

地域包括ケア病棟は文字通り地域との関係性を重視した運用が重視される内容になっている。

地域包括ケア病棟は急性期に依存した病棟運営から脱却し、地域との関係性を深めていくことが重要である。

地域との関係性を深めるためには、地域のニーズと自社の経営資源のマッチングを考える必要がある。

地域包括ケア病棟は
緩和ケア
リハビリテーション
レスパイト
慢性疾患治療
整形外科手術
など幅の広い活用ができる。

自社の経営資源で、どのサービスを重点的に展開するべきかを今一度考えるべきである。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
あずま整形外科リハビリテーションクリニック
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）（脳卒中）
呼吸療法認定士
修士（学術/MA）（経営管理学/MBA）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

2020年度診療報酬改定、2021年度介護報酬改定におけるトレンドや今後のヘルスケアビジネスの方向性を箇条書きにしました。

• 急性期病棟　　在宅（自宅）への移行率
  入退院支援加算・退院前訪問指導料・退院時共同指導料など急性期病院と在宅サービスの連携を強化する動きにより急性期から在宅（自宅）への復帰が推進される
• 回復期リハビリ病棟　包括化＆在宅支援
  7単位以上のレセプト請求が返戻・査定されていることやFIM実績指数を満たさないことによる単位数の包括化の流れから今後、回復リハビリ病棟そのものの包括化が検討される。
• 老人保健施設　超強化型を超える施設基準
  現在、5類型の老人保健施設の下位レベルである「その他」「基本型」が廃止され在宅復帰が標準化される可能性が高い。
• 疾患別リハビリ　　施設基準に応じた算定基準日数
  リハビリテーション医療費の削減策として、脳血管及び運動器リハビリの算定制限が検討される。例：施設基準に応じた算定日数の設定・外来リハアウトカムの検討
• 通所リハビリ　　在宅回復期に応じた報酬＆利用日数
  リハマネ加算Ⅱ以上や社会参加支援加算の算定内容に応じたアウトカム評価や短期集中リハビリの新類型などが検討され、通所リハビリの在宅回復期としての役割が期待される
• 訪問看護　　重度化対応の評価推進
  理学療法士等の訪問を中心とする事業所へのペナルティー（加算不可等）が生じ、訪問看護の重度化路線が強化される。
  一方、機能強化型訪問看護は条件緩和され、重度化への取り組みを促す。
• 通所介護　　ADL改善＆栄養改善＆重度化対応
  要介護者の最後の砦としての機能が期待される。具体的にはADLと栄養状態を維持向上させ、特別養護老人ホーム等への入所を抑制することが期待される。
  重度者対応型の通所介護が評価される傾向が強くなり、リハビリ特化型通所介護は斜陽となるため、経営上の対応が必要となる。
• 外来リハビリ　　外来リハアウトカム
  入院医療だけにアウトカムがあることが不公平であるとの意見があり、外来リハのアウトカムが検討されているが実施をするのは限定的になる可能性が高い。
• 公的災害保険　　地震・台風等の甚大な災害時の保険
  災害が多い日本において被災後の生活支援のために医療的・社会的リハビリテーションが必要であり、今後公的災害保険が検討される可能性がある。
• 混合介護　　介護保険サービス時に他のサービス実施
  介護保険サービス中に介護保険外サービスを提供することが解禁される可能性がある。東京都豊島区における混合介護モデル事業も大きな問題ないと言われている。ただし、混合サービスの導入においては介護支援専門員のマネジメントが必要とされる可能性が高い。
• 保険外リハビリ　　完全自費のリハビリテーションサービス
  地域包括ケアシステムでは、民間のサービスの活用も促しておりリハビリテーションも例外ではない。健康増進、疾患予防という観点では自費サービスは法律上問題ないため、今後も自費リハビリテーション市場は拡大していく。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
あずま整形外科リハビリテーションクリニック
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）（脳卒中）
呼吸療法認定士
修士（学術/MA）（経営管理学/MBA）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

1. 急性期の看護配置基準や重症度、医療・看護必要度を細かく分類しすぎたため、病棟基準の違いがあってもほぼ医療行為に変わりなないという矛盾をなくすために、病棟基準の数を少なくすると予想される
2. 都会には開業医過剰地域が存在しており、地域偏在を抑制するために開業医過剰地域のにおける開業には、在宅医療や介護保険事業などの一定のルールを定める可能性がある
3. 200床以上の病院の外来抑制が行われる
4. 地域包括ケア病棟の地域とのかかわりが強化される（在宅受け入れ率向上・在宅医療の提供頻度など）
5. オンライン診療と在宅医療の組み合わせが促進され、問診と投薬のみの軽症患者への医療費抑制が行われる
6. 急性期、回復期からの在宅復帰への取り組みの質が評価される
7. 自院の診療行為を分析し、経営に役立てた場合の診療報酬が認められる可能性がある。特に、人工知能ソフトを用いて日本全国の平均的な医療水準との差異を確認する行為が評価される。
8. 働き方改革の一環で週3・24時間以上の勤務者の合算の非常勤の要件が緩和され、短時間労働者の雇用を促進する
9. 回復期リハビリテーション病棟ⅠのFIM利得がさらに高く設定される。45以上か？

以上、予想されることをすべて書いてみました。
関係者の方はご参考ください。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
あずま整形外科リハビリテーションクリニック
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
医療・介護コンサルタント
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）（脳卒中）
呼吸療法認定士
修士（学術/MA）（経営管理学/MBA）
関西医療大学保健医療学部 客員准教授

2019年より外来リハビリテーションでは要介護認定者が算定上限日数を超えてリハビリテーションを受けることが禁止され、算定上限日数を超えた場合は、原則、介護保険リハビリテーションに移行することになった。

そのため、外来リハビリテーションを生業の中心としている整形外科クリニックでは、ビジネスモデルの転換が必要とされている。

患者層の若返り
通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションの新設
フィットネスクラブなどの運動サービスの提供
など様々な取り組みを行う整形外科クリニックが増えてきた。

しかし、本来の整形外科クリニックの役割を見失ってはいけない。

来院してくる高齢者の寝たきりの伏線となる関節痛や活動性の低下を防ぐことは整形外科クリニックの重要な役割である。

整形外科クリニックに来院してくる患者の多くが、変形性膝関節症、肩関節周囲炎を罹患している（下図）。

（無断転載禁止）

変形性膝関節症が悪化すると、立ち上がり、歩行能力が低下し、屋外の移動が減少してくる。

また、肩関節周囲炎が悪化すると、掃除、洗濯、調理などが出来なくなり、訪問介護サービスなどを利用するようになる。

すなわち、整形外科疾患は大きく活動性の低下につながる。

活動性の低下は、社会参加への頻度も低下させ、引きこもりや寝たきりを誘因する。

そのため、整形外科クリニックで外来リハビリテーションを担当するセラピストは変形性膝関節症と肩関節周囲炎に対するリハビリテーション技術を高めなければ高齢者の寝たきりを予防することはできないと言っても過言ではない。

整形外科クリニックのは様々なビジネスモデルを模索するだけでなく、本来の役割である「患者様の運動器疾患を治して早く動けるように支援すること」をまずは実現するべきである。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
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関西医療大学保健医療学部 客員准教授

イラスト提供
福山真樹

理学療法士×イラストレーター
医療・介護等の現場を、医療職種の胸の内まで分かりやすくイラストで伝える。
臨床で勤務する理学療法士だからこそ描ける作品を医療関係者等へ提供し、書籍・学会・福祉機器紹介PV等、様々な場面で用いられている。
問い合わせ先
Facebook　https://www.facebook.com/Masaki.Fukuyama.PT
メール　　big.tree.of.truth@gmail.com
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2015年度介護報酬改定では、通所リハビリテーションにリハビリテーションマネジメント加算Ⅱや生活行為向上リハビリテーション実施加算が導入された。

この二つの加算は、リハビリテーションの進捗をマネジメントし、具体的な生活行為を獲得することを推進しているものである。

この二つの加算の算定率が向上すれば、通所リハビリテーションの収入は大幅に増加するが、算定要件を満たすための労力は大きい。

当該加算を算定するためには、 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のリハビリテーションの評価・計画立案・実践の能力 医師のリハビリテーションへの関わり が重要である。

言い換えると、通所リハビリテーションにおいて、この二つの要素がうまく機能していなかったと言える。

これら二つの要素は、回復期リハビリテーション病棟と同様の仕組みである。

「多職種が共同によりリハビリテーションプログラムが立案され、医師が責任をもってリハビリテーションを遂行する」という回復期リハビリテーション病棟ではスタンダードな内容が、通所リハビリテーションに導入されたと言える。 通所リハビリテーションでは、回復期リハビリテーション病棟と同様のマネジメントができる人材の育成が急務となっている。

2015年度介護報酬改定は、通所リハビリテーションにおける医師やセラピストに今まで以上の役割を求めてきた。

このことから、厚生労働省の通所リハビリテーションと通所介護の機能的な差別化を明確にしたいという思惑が感じ取れる。

通所介護の機能訓練指導員による機能訓練と通所リハビリテーションの医療専門職が行うリハビリテーションに違いはあるのか？

この命題に答えを出すことが、今の通所リハビリテーションと通所介護には求められている。

2018年度介護報酬改定では、通所リハビリテーションと通所介護の役割がさらに明確化される。

療専門職を配置している通所リハビリテーションは、自らの価値を社会にアピールできるかという真価が問われている。

投稿者
高木綾一

株式会社WorkShift 代表取締役
国家資格キャリアコンサルタント
リハビリテーション部門コンサルタント
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