カテゴリー: 医療制度

現在、全ての入院医療機関や老人保健施設に在宅復帰の要件が課せられている。

病院や施設より在宅で治療やケアを行った方が、ホテルコストや人件費のコストカットが可能あることから、社会保障費の削減には在宅復帰の推進が欠かせない。

日本では、医療機関や施設に依存した治療やケアが長年行われていたが、2025年を前に政府は在宅復帰を急速に進めている。

今まで、在宅復帰に関する施策は以下のようなものが行われてきた。

①7：1病棟・回復リハ病棟・地域包括ケア病棟・療養病棟・老人保健施設の在宅復帰に対するインセンティブ報酬
②退院支援加算・退院前訪問指導・退院時共同指導料などの後方連携を主体とする加算

これらの取り組みは後方連携を強化するものである。

後方連携は退院先での療養やリハビリテーションを円滑に進めるためにも重要であることが様々な調査からわかっている。

しかし、後方連携を強化しても在宅復帰が難しい患者や利用者は多い。

中央社会保険医療協議会は、次のような資料を提示している。

この資料は、入院前からの支援が必要である患者や利用者像を明示している。

このような事例に対応するためには、後方連携のみならず、前方連携が必要であるとの意見が出ている。

この意見を受けて、2018年度診療報酬・介護報酬改定同時改定では、PFMの本格的な導入が予定されている。

PFM（Patient Flow Management）とは

入退院マネジメント強化の手法で、平均在院日数の短縮、病床稼働率の向上、新入院患者数の増加、救急搬送患者の受け入れ数拡大、手術件数増、在宅復帰率の向上などに効果がある。

さまざまな理由で退院の困難な症例に対し「医療ソーシャルワーカー（MSW）による退院先探し」という従来型の退院調整ではなく、病院全体のチーム医療により患者をどうマネジメントか問われている。

入院コーディネート・ベッドコントロール・退院支援／退院調整などの入退院マネジメント強化を通じて収益性を飛躍的に向上する手法「PFM」が次期診療報酬改定で注目されている。

最大の特徴は、入院前から退院後を見据えた支援を行うことで、ソーシャルワーカーだけでなく、看護師、理学療法士、作業療法士、薬剤師、管理栄養士などが入院前から関わることである。

「在宅復帰」支援は新次元に突入する。

今後は、入院前からの支援という新しい取り組みが今後着目される。

 

 

 

 

 

 

近年の介護報酬改定では、老人保健施設に対する多機能化を求める改定が行われており老人保健施設はその対応に追われている。

看取り
認知症
中重度者対応
在宅復帰

これらの様々な役割が期待されているが、組織力が乏しい老人保健施設は社内を改革することが出来ず旧態依然としたサービスの提供にとどまっている。

2018年度介護報酬改定ではどのような変化が老人保健施設に生じるのだろうか？

2018年度介護報酬改定に関して全国老人保健施設協会より次のような要望が出ている。
※詳細はここをクリックしてください

1　在宅支援機能の評価
在宅復帰や在宅復帰後の支援に関する評価の拡充

2　医療提供の質の評価
所定疾患施設療養費の対象の拡充（蜂窩織炎・感染性胃腸炎を追加）
薬剤の減薬に対する評価

3　ケアの質の評価
質の高いケアの実践や人材配置を評価

4　チーム・リハビリテーション
多職種によるチームリハビリテーションの評価

また、2017年8月4日に行われた社会保障審議会介護給付分科会では、老人保健施設の課題として次のようなものが議論されている（下図）。

全国老人保健施設協会と介護給付分科会の議論より、概ねの老人保健施設の方向性が見えてくる。

老人保健施設の在宅復帰および在宅支援の役割はより強化されていく可能性が高い。

現在、4割程度が在宅復帰型へ移行しているが、今後はさらに在宅復帰型への移行が推進されるだろう。

老人保健施設における医療行為や薬剤への評価が追加されることになれば、医療行為のハンドリングが老健単体できるようになり、入院医療と遜色のない対応が可能となる。

その上で、比較的早い回転で入所・退所を行うことが出来れば多くの利用者に対して短期集中リハビリテーション加算を算定することができ、地域包括ケア病棟と同様の機能を老人保健施設が持つことが可能となる。

さらに、チームによるリハビリテーションやケアが評価される事態になれば、老人保健施設としての強みが増すだろう。

老人保健施設では、入院医療機関より理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が少ないことから、チームによるリハビリテーションやケアが重要である。

しかし、現実的には看護・介護・リハビリテーションの各部門は縦割りで働いており、チームケアやリハビリテーションが難しい状況である。

しかし、報酬において評価されることなれば、チームケア・リハビリテーションへのインセンティブが働くことになり、老人保健施設としての機能は向上するだろう。

ただし、介護報酬により老人保健施設の評価が強化されただけで、老人保健施設のサービスの質が急に改善するものでもない。

愚直に人材育成、採用強化、新規入所者獲得のマーケティングなどをしっかりと行っている老人保健施設のみが、介護報酬改定の恩恵を受けるだろう。

2018年度介護報酬改定は、生き残れる老人保健施設を峻別する重大な契機となる可能性がある。

軽度者に対するリハビリテーションには、とつてもない逆風が吹く。

現在も社会保障費圧縮の一環として、軽度者への医療の在り方は大きく見直されている。

とりわけ、軽度者に対するリハビリテーションは、今後、大改革が予定されている。

大改革は二段階のステップを経て行われる。

第一段階は、要介護被保険者の維持期リハビリテーションの介護保険リハビリテーションへの全面移行である。

2018年度診療報酬・介護報酬同時改定にて、維持期リハビリテーションは終了し、算定上限日数を超えた要介護被保険者はすべて、介護保険リハビリテーションへ移行されることが規定路線となっている。

近年の診療報酬改定では、要介護被保険者の一単位当たりの点数は激減しており、採算ベースには程遠い診療点数が設定されてきた。

現在でも、要介護被保険者へのリハビリテーションの制度は死に体であるが、いよいよ、2018年度の改定で終止符が打たれることになる。

大改革の第二弾は、2024年の診療報酬・介護報酬同時改定で行われるのではないかと筆者は予想する。

2024年度の同時改定では、要介護1・2の介護保険リハビリテーションが終了し、全面的に総合事業もしくは民間サービスへの移行が図られると考えられる。

特に、通所介護を利用している要介護1・2の人は、全て総合事業に移行する可能性が高い。

そうなると、現在、リハビリテーション特化型の通所介護は、利用者のほとんどが総合事業へ移行し、経営環境が大変厳しくなると考えられる。

通所リハビリテーションに関しては、心身機能・活動・参加への獲得を目指す一定期間に限り、要介護1・2の方が利用できる制度になるのではないかと推測される。

2024年は、2025年問題に突入する直前の年であり、社会的な機運や世論としても軽度者の社会保障費抑制政策は国民に理解される状況であると考えらえる。

また、混合介護やリハビリテーションサービスの自費に関しては2024年までに一定のルールも完成し、自助サービスの活発化するだろう。

軽度者に対するリハビリテーションの制度は、これから、本丸の改革が始まる。

その時、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士はどのように働き、市場で生き残っていくのか？

今より、真剣に考えるべきである。

 

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定が迫ってきた。

日々、中央社会保険医療協議会と介護保険部会より様々な情報が出てきている。

保険者機能の強化
自立支援を評価した介護サービス
急性期病棟のさらなる削減
地域包括ケア病棟や在宅復帰強化型老健の多機能化促進
通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション・通所介護の機能分化促進
など非常にドラスティックな施策が予想される。

筆者はリハビリテーション部門のコンサルティングをしていることから、次のような質問を受けることが多い。

どのような経営をしたら生き残れますか？
通所リハビリはどうしたら良いですか？
回復期リハビリテーション病棟はもうだめでしょうか？
訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションのどちらから訪問リハビリを行えば良いでしょうか？

これらの質問の答えは簡単である。

「診療報酬改定・介護報酬改定が求めているアウトカムを出すことができれば必ず生き残れる」という答えに尽きる。

ただ、正直これでは答えになっていないと思う読者も多いだろう。

この質問の本質は「どうやってアウトカムを出せばいいのか」という方法論についてほとんどの医療機関や事業所は持ち合わせていないということである。

つまり、求められるアウトカムは理解できるが、そのアウトカムを出す方法については知らないということである。

経営状態の良好、不良の差は「アウトカムを出す方法」について知っており、それを実行ができているかどうか？依存していると言える。

しかしながら、残念なことに多くの経営者は管理者は、求められるアウトカムについては必死で調べて、興味を示すが、アウトカムを出す方法に関しては熱心に考えることは少ない。

また、このアウトカムを出す方法は参考書や他の医療機関などから学ぶことが難しい。

なぜならば、全く見えないからである（下図）。

表現を変えるならば、「企業秘密」である。

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定は、ここ10年では最も大きな改定内容となる。

その改定を乗り切るためには、まさに企業秘密と言える事業実行のノウハウを構築する必要がある。

ノウハウには、人材育成、マーケティング、財務会計、法務、テクノロジーマネジメント、経営戦略などが含まれる。

皆さんの会社には、他社が知ることが不可能な企業秘密があるだろうか。

他社が知ることができない企業秘密を構築することが経営者や管理者の本質的な仕事である。

診療報酬改定・介護報酬改定は、あくまでも表面的なアウトカムを示しているだけである。

 

 

 

 

 

 

 

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定の方向性が見えてきた。

アウトカム志向はより強くなり、医療機関や介護事業所の機能分化は強く推進されるだろう。

医療機関や介護事業所は、診療報酬や介護報酬のルールで定められた要件をクリアできなければ、施設基準や加算の取り下げを余儀なくされ、一瞬で減益となる。

今までの、施設基準や加算の要件はストラクチャー要件が多かった。

病棟の基準は看護師の数
リハビリテーションの施設基準はPT・OT・STの数
通所介護、通所リハビリ、訪問看護の設置基準は看護師、セラピストの数
で決められる。

しかし、2008年前後からのアウトカム志向はストラクチャー要件の強化だけでは、経営が立ち行かなくなっている。

医療機関や介護事業所の経営幹部の方より、「在宅復帰の要件が満たせなくて困っています。どうしたらよいでしょうか」、「入所している方が誤嚥性肺炎を起こすことが多く、現場では全く対応が追いつかない」、「うちのリハビリテーションの職員は、在宅復帰支援が苦手で在院日数が伸びています」などの話をよく聞く。

つまり、医療機関や介護事業所の経営課題を解決したいのだが、現場の職員の能力が足りずに解決することができないということである。

今後の診療報酬改定・介護報酬改定は、一定の課題を解決できなければ経営が成立しない仕組みの導入が加速する。

効率的に国の財源を使うためには、国が解決してほしい課題を物差しとした制度が効果的である。

しかし、医療機関や介護事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に対する教育研修は、経営課題を解決するようなものなっていない。

筆者が知る限り、経営課題を解決するための教育研修を体系的に実践している医療機関や介護事業所は少数派であり業界ではマイノリティーである。

ひどい場合、研修費を経費で支給し、職員が好きな研修に参加できるという制度を導入している事業所がある。

職員が好きな研修に行くのは職員にとって利する話であるが、医療機関や介護事業所にとっては果たしてメリットがあるだろうか？

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士は職人である。

正直なところ、自身の技術には興味があるが、経営課題への興味はほぼ皆無である。

そのような特性を持つ人たちに「好きな研修に行ってください。費用は負担します。」というのははっきり言ってムダな投資である。

診療報酬改定・介護報酬改定は明確な経営の在り方を示す。

しかし、経営課題を乗り切る方法については医療機関や介護事業所の自己責任である。

今後、病院も通所介護も訪問看護もどんどん倒産する。

倒産の表向きの理由は、資金繰りの悪化だろうが、本質的には人材の問題であろう。

経営課題を解決するための、教育研修について今一度考えてみてはいかがだろうか。