カテゴリー: 医療制度

2017年4月12日　日本経済新聞に　「医療・介護費の抑制　都道府県が司令塔」という記事が掲載された。

医療や介護にかかわる費用の抑制は、小泉政権以来の政府の命題になっており、診療報酬改定・介護報酬改定にて費用の抑制を図ってきた。

しかし、急性期病床や通所介護の増加、リハビリテーション医療費の高騰、モラルハザードによる不正請求など様々な事象は止まることはなく、診療報酬改定と介護報酬改定による政策誘導だけでは限界があることは否めない状況である。

そこで、政府は都道府県の権限を強化し、財政的インセンティブを用いて各地域の医療・介護費の抑制を実現する施策に打って出る。

都道府県の権限により行われる施策は次のようなものが挙げられる。

地域医療構想に基づく病床削減
生活習慣病予防の成果に基づく、財政的インセンティブ
介護度の改善に基づく、財政的インセンティブ

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定はこの都道府県の権限強化の影響を強く受けたものになる。

医療提供量の少ない急性期病床や療養病床
稼働率の低い回復期リハビリテーション病棟
サブアキュートの機能の乏しい地域包括ケア病棟
お預かり型漫然サービスの通所リハビリテーション等は
都道府県から嫌われる医療機関、事業所になるため、診療報酬・介護報酬において、評価が下がるのは必至である。

一方で、都道府県にも課題は多い。

行政には、医療や介護分野の現場に長けた人が少ないのが実情である。

医療・介護制度には長けていても、現場のことはよくわからないという行政担当者が多い。

したがって、行政担当者のレベルによって、都道府県ごとの施策にも大きな差が生まれるのは容易に想像ができる。

2017年4月より始まった通所介護と訪問介護の「介護予防・日常生活支援総合事業」は、都道府県ごとの質の差が露呈しており、行政担当者の能力が重要であることを示している。

都道府県の権限が強化されることにより、地域包括ケアシステムはより難しい次元に突入したと言える。

行政が求めるアウトカムが市場の評価の一つなるため、医療や介護の現場にはより一層のアウトカム志向が求められる。

 

 

地域包括ケアシステムの概念を用いたヘルスケアシステムの改革は、急速に進行している。

特に、地域包括ケアシステムの概念が政策として明確に打ち出された2010年以降、
診療報酬改定
介護報酬改定
医療計画
介護保険事業計画
などの政策は2000年から2010年の間に行われた政策と比較して、遥かにハードルの高い内容となっている。

筆者は、リハビリテーション事業のコンサルタントを専門としているが、最近、ある一つのことに気づいた。

それは、2010年以降に開業した介護事業所のほうが、2010年以前に開業した介護事業所よりも経営や運営が安定している傾向があるということだ。

2000年当初より介護保険事業に参入した介護事業所は、介護報酬が緩かった時代に参入しており、また、地域に競合企業も少なく、ブルーオーシャンな状況で事業運営が可能であった。

しかし、2010年以降の政策により、介護事業所を取り巻く環境は激変している。

軽度者の介護報酬低下
基本報酬の低額化
重症対応・看取り対応などの加算要件が増加
行政処分の増加
ライバル事業所の増加
などの環境変化が起こり、その環境への適応が大きく遅れている事業所が多い。

しかし、2010年以降に開業した介護事業所は、開業した瞬間より地域包括ケアシステムの荒波に遭遇している。

つまり、彼らにとっては、加算要件を取得することや、看取りなどの特定の領域に力を入れることや、人材教育を行うことなどが最初から当たり前のことである。

つまり、後発優位性が発揮されていると言える。

ビジネスは先発優位性と後発優勢がある。

先発優位とは、新しい市場に早期参入することで持つことができる優位性のことでメリットとしては、次のようなものがある。

発企業は最も有利なポジションへと自社の製品を位置づける
もっともうまみのある市場を獲得する
市場における製品価格を決定する
質の高い商品やサービスを生み出すことで参入障壁を高くする

しかし、果たして市場に早期に参入した介護事業所は参入障壁を築くことができただろうか？

むしろ、政府が用意した参入障壁の壁を上ることができずに、業績の悪化や倒産に至っていると言える。

つまり、今の状況では後発優位性が増しているのだ。

市場の後発組は先発企業の失敗事例を観察できるので、技術開発について無駄な投資が抑えられ、また、独自の改良をすることで別の新しさ、価値を訴えることで先発の市場を奪い取れる。

介護保険に早期に参入した介護事業所が、介護保険の役割である地域包括ケアシステムによって、淘汰されるという本末転倒な事態が起こっている。

先発組が意地を見せるか？
それとも
後発組が市場シェアーを拡大させるか？

今後も、市場では厳しい戦いが予想される。

 

地域包括ケアシステムが必要だ！と叫ばれて久しい。

毎日のように全国津々浦々で、地域包括ケアシステムに関する研修会やシンポジウムが行われている。

最近は、ネット上でも地域包括ケアシステムに関する情報を発信している人が多い。

今の医療・介護・福祉分野においては、地域包括ケアシステムに取り組んでいることをアピールしないと世間から排他的に取り扱われる空気がある

誤解を恐れずに言うと、「地域包括ケアシステムに取り組んでいます」とさえ、叫べば、なんとなく優秀な人と思われる風潮が蔓延している。

しかし、現実はどうだろうか。

自分の勤めている法人の中でさえ連携や統合がうまくできてない。

目の前の患者さんに偏ったリハビリテーションしかアプローチできない。

理学療法・作業療法・言語聴覚療法の評価や治療技術が著しく低い。

このような状況にありながらも、「地域包括ケアシステムに取り組んでいます」と言えば、なんとなく「すごいですねぇ」と思われる。

これ、おかしくないか？

地域包括ケアシステムを語るのは簡単である。

しかし、地域包括ケアシステムの中身は地に足の着いた医療や介護の現場にしか存在しない。

地域ぐるみで介護予防をしている
健康増進を啓蒙している
地域で認知症の対応をしている
地域の医療・介護・福祉関係者の会合を主催している
などの素晴らしい活動をしていても、医療・介護現場でセラピストとして質の低いことしか提供できていないのであれば、本当の意味で地域包括ケアシステムを理解しているは言えない。

特に、自分の勤める法人のマネジメントがうまくいってないのに、地域包括ケアシステムを大義名分に対外的な活動に力を入れているセラピストは勘違いも甚だしい。

地域包括ケアシステムは、目の前の患者・利用者へのリハビリテーションサービス、そして、自分が勤める組織の中にあることを今一度認識するべきである。

自分のセラピストとしての仕事ぶりを顧みずに、地域包括ケアシステムをやたらめった声高に叫ぶ「地域包括ケアシステムシンドローム」は地域包括ケアシステムを阻害する要因である。

2025年に向けた地域包括ケアシステムの構築はいよいよ最終章へ突入する。

2000年の介護保険発足以来、地域包括ケアに関する議論はやむことはなかった。

実は、2000年に発足された高齢者介護研究会による「2015年の高齢者介護」では、次のような報告がされている。

• 介護以外の問題にも対処しながら、介護サービスを提供するには、介護保険のサービスを中核としつつ、保健・福祉・医療の専門職相互の連携、さらにはボランティアなどの住民活動も含めた連携によって、地域の様々な資源を統合した包括的なケア（地域包括ケア）を提供することが必要である。
• 地域包括ケアが有効に機能するためには、各種のサービスや住民が連携してケアを提供するよう、関係者の連絡調整を行い、サービスのコーディネートを行う、在宅介護支援センター等の機関が必要となる。

つまり、地域包括ケアシステムの議論は15年以上続いており、その制度設計には、相当な時間がかかっていると言える。

しかし、2018年には地域包括ケアシステムの議論には終止符が打たれそうである。

2018年には診療報酬・介護報酬改定ダブル改定、第七次医療計画、第七期介護保険事業計画の策定が行われるという「奇跡の年」である。

したがって、地域包括ケアシステムの構築に向けた「トドメの制度設計」が行われる可能性が極めて高い。

地域包括ケアシステムが、世の中の医療・介護・福祉関係者に認知されるようになったのは2012年度介護報酬改定からである。

2012年度介護報酬改定、2014年度診療報酬改定では地域包括ケアシステムが色濃く反映された報酬体系が導入され、各医療機関や介護事業所は「地域包括ケアシステム」を意識せざる得なくなった。

地域包括ケアシステムは日本社会を変える国策である。

医療の機能分化
医療・介護連携
在宅看取りの推進
認知症ケアの推進
自立支援の推進
地域医療構想
医療の在宅シフト
など様々な取り組みが求められ、医療機関や介護事業所はその対応に追われている。

しかし、2018年からは、もはや失敗は許されない状況になる。

2000年～2017年までは地域包括ケアシステムの模索の段階であり、様々な取り組みへの挑戦が求められ、たとえ失敗をしてもやり直しが可能であった。

しかし、2018年～2025年は地域包括ケアシステムの実践と実戦が求められる。

一段と厳しくなる地域包括ケアシステムへの取り組みに乗り遅れた場合、経営や運営が困難に陥る可能性が高い。

現在、地域包括ケアシステムを語る評論家は多いが、2018年以降は地域包括ケアシステムの実践家・実戦家が求められる。

あなたの勤める医療機関や介護事業所は、地域包括ケアシステムを実践・実戦することはできるか？

そして、あなた自身は地域包括ケアシステムにおいて勝ち残れるか？

 

 

 

 

2025年に迎える未曽有の超高齢化に対し、医療・介護分野の改革が急加速している。

特に、2018年から始まる医療・介護分野の改革は過去の比ではない。

2018年には
第7次医療計画
第7期介護保険事業計画
が同時スタートし、
さらに、
診療報酬改定と介護報酬改定
が行われる。

つまり、2025年問題に向けた大改革を行う最高のタイミングが2018年である。

それでは、どのような改革が行われるのだろうか？

周知の通り、改革の基本的な方針は、「地域包括ケアシステム」である。

「地域包括ケアシステム」の本質に関しては、下記のブログを参照してほしい。

地域包括ケアシステムの本質

現在、地域包括ケアシステムの完成を目指して政府は病床の機能分化を急いでいる。

日本は急性期機能を持つ病院が多く、急性期後に対応する病院が少ない。

その上、過剰とされている急性期病院の急性期機能が諸外国と比較して低い。

日本の急性期病院は在院日数が長く、投入している医療資源も乏しく、総じて、急性期医療が必要ではない患者が多く入院しているとされている。

また、療養型病院にも、入院治療が必要ではない在宅医療で対応可能な患者が多く入院している。

このような状況を背景に、政府は急性期・回復期・慢性期の医療機能を強化し、各医療機能に適切な患者が入院する仕組みの導入を急いでいる。

2014年より始まった地域医療構想や2年に一回行われる診療報酬改定では、医療の機能分化が徹底されている。

しかし、この医療の機能分化は新たな課題を生んでいる。

それは、機能が分化されることによる「情報や連携の分断」である。

機能を分化させれば、させるほど情報や連携は分断される。

したがって、機能分化と連携は表裏一体の関係と言える。

クリティカルパスの導入
病院間や病院と介護事業所の連携会議
医療情報の共有
などが、現在、連携を強化するために行われている。

しかし、リハビリテーションに関する連携は難しい。

なぜならば、リハビリテーションに関する哲学や思想の違いが、各病院やセラピストで存在するため、連携は容易ではない。

脳卒中患者を事例にすると
急性期病院で装具療法を中心とした治療をしているが、転院先の回復期リハビリテーション病院で装具使わない手技の治療が展開されることが散見される。

また、訪問リハビリテーションと通所リハビリテーションを併用している利用者のリハビリテーションにおいて異なる目標が設定されていたり、異なる手技が行われていることも多々ある。

機能分化による情報や連携の分断は、リハビリテーション分野に新たな課題を生んでいる。

医療の機能分化に伴う新たな課題に対して、リハビリテーション関係者は真剣に向き合わなければならない。

これからの時代は、連携先を含めたリハビリテーション技術の共有が重要となってくる。

頭ごなしにどの哲学や思想が正しいと決めるのではなく、議論をしながらリハビリテーション技術を共有していく姿勢が求められる。