ワークシフトのブログ

平成26年診療報酬改定では訪問診療は大きく点数が引き下げられた。

減額された理由は不適切事例に対する対応であった。

不適切事例は患者紹介ビジネスや生活保護ビジネスなどを示しており、それらに対する警鐘のために保険点数の減額がなされた。

そのため、今まで大きく規模を拡大してきた訪問診療専門の診療所が訪問診療から撤退したり、居住系介護施設の医療的対応の不備という事例が生じている。

このような事例に対して国は「訪問診療等の在宅医療について問題がある場合は地域の医師会が連携し、解決を図る」と回答している。

今回の国の声明により、医師会が訪問診療へ参入することが公に示され、医師会としても在宅医療への参入の意思を示した形となる。

しかし、医師会に入会している多くの診療所の医師は訪問診療に積極的ではないのが実情である。

そのような中でも、医師会が在宅医療に関して参入の意思を示したことは並々ならぬ決意を感じる。

医師会が訪問診療のインフラをコントロール出来るかどうかは全くの未知数である。

日本では診療所の地域医療に対するマインドが低い現実がある。

多くの診療の医師は在宅医療はできればしたくないというのが本音だろう。

診療所の点数が下げられる昨今、経営的安定のために訪問診療を仕方なしにしている医師も多い。

みなさんの地域の医師会がどれほど本気で訪問診療に取り組んでいるか？について一度調査してはいかがだろうか？

そこから、地域医療や介護の質を向上させる糸口が見つかるかも知れない。

 

 

 

「判断」はある物事について自分の考えをこうだときめること
「決断」はきっぱりときめること

判断をするが、その決断を他者に任せる、経営陣に任せる、あるいは決断を先延ばしにする。

こんな場面はよく散見するのではないだろうか？

連携がどうだ、看護部門がどうか、リハ部門がどうだ、オーナーがどうだ、現場がどうだ？と判断する。

しかし、「あなたはそれらの問題に関して何を決断するの？」と質問すると「え、決断するようなことは特にないです。今の状況に不満です。」と返答が返ってくる。

こういう人は
出世しないし
収入は上がらないし
会社の永遠的奴隷
の可能性が高い。

筆者のコンサルティングの経験上、今の医療・介護現場は圧倒的に決断者が不足している。

特に、経営者、医師、部長、課長クラスの決断力不足が目立つ。

チーム医療・介護を勘違いしている。

連携を勘違いしている。

判断したことを話し合うのがチームワークではない。

決断に向けての意思決定のプロセスに参加するのがチーム医療・介護である。

意思決定プロセスである以上、決断をぶつけて議論をするべきである。

判断だけが得意なチームには何の価値もない。

決断だけが、物事動かす。

判断と決断を混同しているうちは、仕事は面白くない

決断すれば、目の前の景色は変わる。

 

平成26年度診療報酬改定では、各病棟機能に在宅復帰要件が追加された。

特に急性期病棟、地域包括ケア病棟、療養病棟に在宅復帰要件が追加され、医療・介護の在宅シフトの流れがさらに加速したと言える。

しかしながら、現在、在宅インフラが十分な地域は少ない。

大手医療法人においては、在宅部門は病棟や介護施設の整備が終了した後に着手される傾向が強い。

主たる収益源である病院や介護施設のマネジメントで手一杯であり、在宅部門は運営に力を入れることが難しい。

単独型の訪問看護ステーションや医療法人の在宅診療所も増加しているが、小資本や人員不足が原因で大きな拡大が図りにくい。

医師、看護師、セラピストの数が少ない中で、在宅医療をどのように行っていくか？

これは在宅医療の現場における大きな課題である。

特に医師が担当する患者数は多く、また、急変時には医師自らが訪問をする必要があることから医師の負担も大きい。

したがって、医師の在宅医療への参入障壁は決して低くないと言える。

医師に負担が偏らないためには、医療現場では「看護師、セラピストの判断の上、医師に診察を打診する」というシステムが必要である。

欧米では、看護師・セラピストから医師への診察依頼はすでに一般的になっている。

そのため、看護師、セラピストはより深い医学的な知識が必要となっている。

また、スタッフ間の物理的距離が遠い在宅医療においては、情報の共有が難しい。

そのため、電子媒体や既存のクラウドシステムなどを用いた情報共有の仕組みが必要となっている。

さらに在宅医療ではそれぞれ別の事業体の医師、看護師、セラピストが関わることがある。

つまり、異なった医療知識、介護知識、理念などを有している者同士が患者のQOLの向上に関わるわけである。

したがって、一定地域における標準化された医療、介護知識、理念などを啓蒙する活動や、自身の事業所がどのような方針で在宅医療を行っているかについて情報開示が必要である。

在宅医療を推進するためには、権限移譲、情報共有、情報開示という今までにはない取り組みが必要である。

在宅医療の実現ためには、新しい形のマネジメントの実現が必要であり、マネジメントができる人材の育成の実現が必要である。

このパラダイムシフトを乗り越えるには、人材育成とマネジメントが必要不可欠である。

 

 

医療・介護現場における諸問題はなぜ解決しないか？

今の時代、医療や介護に関連する社会課題は多様性を極めている。

したがって、単一の専門職の考えや思想では、問題解決が困難である。

別の見方をすると、医療・介護関連の資格が、問題解決のための考え方や思考のボトルネックになっていると言える。

日本では「職業を得ることの重要性」が幼少期から教育されている。

七夕や卒業文集では決まって「なりたい職業」を書かされる。

高校三年の夏ごろに、進路指導の先生に呼び出され、突然、「なりたい仕事」への決断を迫られる。

「職業を得ることが美徳」という考えが日本では一般的である。

したがって、医療・介護関係者の大半は、医師になること、看護師になること、薬剤師になること、理学療法士になること、作業療法士になること、介護士になることが目標となり、その目標達成の結果、資格を有している。

つまり、
自分がどのような人間になりたいのか？
社会でどのような役割を担いたいのか？
について考える機会が少ないままに、医療・介護の有資格者になった人が多い。

職業に就くことが目標になると、医療介護従事者になった瞬間に目指すべき次の目標がなくなる。

自身の職責の範囲で担当している患者や利用者についてはサービス向上の努力は行う。

しかし、自身の職責の範囲を超えて、他職種と連携する、事業所間の調整を行う、他職種の知識・技術を学ぶ、経営や運営について関与することに関しては、相当な理念がなければで取り組むことはない。

現在の医療介護現場では各専門職の知識や技術に加え、他職種との連携や経営、運営への参画が求められている。

つまり、自身の専門性を磨きつつも、他の能力を磨いていくことで人間としての総合力を高めていく者が求められている。

そのような医療・介護従事者は圧倒的に少ない。

このような現状では、総合力の高い人間は希少価値が高いため、給与や地位は高くなる。

「職業に就くことが重要である」という洗脳から抜け出せない医療・介護従事者そのものが、日本の深刻な社会課題ではあるまいか。

 

 

従来の医療機関や事業所の開設基準は、施設基準に主眼が置かれており、品質基準を求めてこなかった。

そのため、多くの医療・介護事業者が現れ、今やデイサービスのように過剰供給となっているものまで出てきている。

医療においても急性期病棟や回復期リハビリテーション病棟は、レッドオーシャン状態で、熾烈な競争にさらされている。

各事業所が施設基準の維持に重きを置いた運営をしたため、品質の悪い人材や理念、サービスが横行した感が否めない。

その結果、医療や介護事業のレッドーシャン化が進み、生き残りが目的となった経営や運営が散見する。

施設基準はもちろん重要であるが、品質基準もそれ以上に重要である。

品質基準の維持向上には企業の理念や総合力が試される。

企業の理念や総合力の弱い施設では品質基準を満たしていくことは不可能である。

医療・介護サービスは有資格者が行う。

今の医療・介護従事者は職人的思考を持つ者が多く、品質基準についての判断能力は乏しい。

職人は常に自分のために働いており、自分が納得するか、しないか？が、仕事において重要である。

しかし、マーケットは社会的な品質水準を医療・介護事業所に求めている。

よって、医療・介護事業所は外部環境に合わせた品質基準の順守が重要である。

医師は、看護師や療法士が医師に対して何を求めているか？
看護師は、医師や療法士が看護師に対して何を求めているか？
介護士は、看護師や療法士が介護士に対して何を求めているか？
薬剤師は、医師や看護師が薬剤師に対して何を求めているか？
そしてあらゆる職種は国は、自身に何を求めているか？

このような想像力を持たなければ、技術職はどんどん時代にマッチしていかなくなる。

脱職人も決して悪いことではない。