2015年度介護報酬改定が明らかになってきた。
介護保険領域における各職種の働き方の変化が求められている。
介護保険制度の変革は、「携わる労働者の働き方の変革」を求めている
2015年度介護報酬改定では看護師、介護士、セラピストのみならず、医師に関しても働き方の変革が求められた。
通所リハビリテーションにおいて、リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）が新設された。
その要件は以下のようなものである。
次に揚げる基準のいずれにも適合すること。
（１） リハビリテーション会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を、会議の構成員である医師、理学療法士、作業療法士、言語療法士、居宅介護支援専門員、居宅サービス計画原案に位置づけられた指定居宅サービス等の担当者、その他関係者と共有し、当該リハビリテーション会議の内容を記録すること。
（２） 通所リハビリテーション計画について、医師が利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ること。
（３） 通所リハビリテーション計画の作成に当たって、当該計画の同意を得た日の属する月から起算して６月以内の場合にあたっては１月に１回以上、６月を超えた場合にあっては３月に１回以上、リハビリテーション会議を開催し、利用者の状態の変化に応じ、通所リハビリテーション計画を見直していること。
（４） 指定通所リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、介護支援専門員に対し、利用者の有する能力、自立のために必要な支援方法及び日常生活上の留意点に関する情報提供を行うこと。
（５） 以下のいずれかに適合すること。
・ 指定通所リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、指定訪問介護の事業その他の指定居宅サービス事業に係る従業者と指定通所リハビリテーションの利用者の居宅を訪問し、当該従業者に対し、介護の工夫に関する指導及び日常生活上の留意点に関する助言を行うこと。
・ 指定通所リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、指定通所リハビリテーションの利用者の居宅を訪問し、その家族に対し、介護の工夫に関する指導及び日常生活上の留意点に関する助言を行うこと。
（６）（１）から（５）までに適合することを確認し、記録すること。
（１）と（２)の項目に関しては、厚労省の強い意図が見える。
リハビリテーション会議に医師が参加すること、そしてその医師が通所リハビリテーション計画を利用者あるいは家族に説明することになっている。
筆者の経験から、「通所リハビリテーションの利用者に対して医師が積極的に関わる」という事業所はほぼ皆無ではないかと考える。
医師が、利用者の記録媒体へサインをしたり、急変時対応をすることがあっても、日頃のアセスメントやリハビリテーションへの参画、助言を行っている通所リハビリテーションはマイノリティーである。
通所リハビリテーションは、医師がいる病院、診療所、老人保健施設にて運営をすることができる。
よって、本来は医師が関わることができる通所系の介護施設であり、その存在意義は医師や医療専門家による充実したサービスを提供することである。
しかし、現実はどうか。
通所リハビリテーションと通所介護で行われている内容は大部分において超複しており、通所リハビリテーションとしての特性を出せている事業所は少ない。
2014年度診療報酬改定にて、診療所に対して「地域包括診療料」（月1回／1,503点）という項目が新設された。
これは算定対象患者は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の4疾病のうち2つ以上を有する患者に対して、医学的管理、介護保険の相談、夜間対応等をした場合に算定できる。
この算定要件には
①24時間対応（「時間外対応加算1」の届出）がされていること
②常勤医師が3人以上在籍していること
③在宅療養支援診療所であること
これらの3条件を全て満たしている必要があり、一般の無床診療所での届出は、ほぼ不可能といわれている。
ここで重要なのは、②の常勤医師が３人以上在籍している必要があることが求めている点である。
今後、地域における診療所の役割は拡大していく。プライマリーケア、看取り対応、介護保険対応などが地域の診療所に求められるものである。
これらの内容を、診療所が真剣に取り組んでいくためには、一人だけの管理医師の勤務体制は不可能である。
しかし、現実的にはオーナーの医師のみが常勤の診療所がほとんどである。
医師が勤務している病院、診療所、老健は「複数医師の勤務体制を確立し、現実的に介護保険領域にも関わっていきなさい！」というメッセージが厚生労働省から出されたと言える。
看護師、介護士、セラピストだけではなく、医師も働き方を変えなければ、存続が難しい医療・介護制度へと加速している。
