カテゴリー: 医療制度

2016年度診療報酬改定では、外来医療の「主治医機能強化」と「大病院の外来縮小」が進められた。

厚生労働省は「外来医療を200未満の病院と診療所へシフトさせ、大病院は急性期医療や高度先進医療に特化させたい」という考えを持っている。

日本の急性期医療は、諸外国と比べて在院日数が長く、急性期医療としての仕組みが整っていないことが長年指摘されている。

また、日本人は小さな規模の医療機関より大きな規模の医療機関を好む傾向があり、大学病院などの医療機関にも外来患者が大勢押し寄せているのが現状である。

さらに、時代は地域包括ケアシステムへ移行しており、地域密着型の医療機関の役割は益々重要となっている。

地域医療・介護・リハビリテーションの拠点として、地域に根差した診療所・病院の在り方が必要とされている。

大病院から外来患者を診療所にシフトさせることは、急性期医療の充実や地域包括ケアシステムの推進という一挙両得の効果が期待され、近年の診療報酬改定の強化ポイントである。

2016年度改定では、大病院（500床以上）の外来縮小では「紹介状なしの受診の場合、初診時は5,000円以上、再診時は2,500円以上を徴収する」制度が導入された。

従来より、大病院には、「紹介率50％未満かつ逆紹介50％未満」の場合は、初診料と外来診療の引き下げというペナルティーが導入されていたが、外来患者抑制の効果が乏しいために、2016年度改定では、患者負担の増加の措置が取られた。

一方で、診療所や200床未満の医療機関では、「主治医機能の強化」が行われた。

「主治医機能の強化」では、以下の施策が導入された。
1）2014年度に導入された地域包括診療料の診療所の常勤医師要件の緩和（3名→2名）
2）認知症診療の推進を目的に「認知症地域包括診療料」が導入された（下図）。

在宅患者が増えていくこれからの時代を考えると、各患者の地域における医療・介護・リハビリテーションの拠点を早期に確保する必要がある。

病院を退院後に速やかに、地域の医療・介護・リハビリテーションにつなげるためには、入院・退院前に各患者の主治医やかかりつけ診療所・病院が決定していることが望ましい。

外来患者が大病院から地域の診療所・200床未満の病院へシフトすることは、シームレスな地域連携をするうえで重要なことである。

 

 

整形外科クリニックの勝ち組と負け組の二極化が止まらない。

2000年前後から2010年ぐらいまでは、リハビリテーションの施設基準を取得し、理学療法士によるリハビリテーションを提供することが整形外科クリニックの差別化戦略として有効であった。

しかし、このブログを作成している2016年では、リハビリテーションを提供している整形外科クリニックは山とあり、リハビリテーションの提供の有無が整形外科クリニックの差別化に繋がらない状況である。

筆者がコンサルティングをしていると、「どこもかしこもリハビリテーションをしているから、これからの時代はなかなか患者が集まらなくなった」とか、「これからの整形外科クリニックはじり貧ですね」などの声が、院長、経営幹部から聞こえてくる。

果たしてそうだろうか？

今の時代においても、患者が沢山集まり、収益が増加している整形外科クリニックは沢山存在する。

結局のところ、勝ち組の整形外科クリニックが存在する以上、「時代の流れ」は全く関係がない。

整形外科クリニックは時代の流れに身を任せるのではなく、新しい市場やニーズに対してマーケティングができなければ、経営の再構築は難しい。

整形外科クリニックを取り囲む状況は急速に変化している。

環境変化の事例としては
1）医療の在宅シフトが急速に進んでおり、在宅患者のフォローが求められている
2）デイサービスが急増し、運動器疾患を持つ方のリハビリテーションサービスが行われている
3）整骨院が急増し、運動器疾患の初診患者が整骨院に流れている
4）予防に対する意識が高まっており、医療と運動を組み合わせた民間サービスが増えている
5）維持期患者の介護保険リハビリテーションへの移行が進んでいる
などが上げられる。

これらの環境変化に対して、なんらかの行動を起こさなければ間違いなく「ジリ貧」になっていく。

また、当然、整形外科クリニックの専門性も重要である。

画像診断、日帰り手術、病院との連携など医療の本質の部分の強化を忘れてはならない。

さらに、見込み患者や既存患者へのマーケティング活動も怠ってはならない。

地域へのアピール
Webを通じた情報発信
新規患者の導線確保
などのマーケティング活動が安定的な患者増加には欠かせない。

院内で理学療法士によるリハビリテーションだけを提供していれば、整形外科クリニックとして安定的な経営ができる時代は終焉した。

リハビリテーションを活用した新たな価値の提供が、これからの整形外科クリニックには必須である。

 

PT・OT・STの有資格者は、2016年時点で25万人に届こうとしている。

業界の平均年齢も若く、20代から30代のセラピストが突出して多い業界である。

したがって、現場経験の少ないセラピストが働いている医療機関や介護事業所も多い。

よって、社内研修会を通じて、若手セラピストをいち早く一人前のセラピストにすることが組織運営において極めて重要であり、日々、全国津々浦々のリハビリテーション部門では、様々な研修が行われている。

おそらく、どの部門より研修を行っているのではないだろうか。

一方、医療保険・介護保険の双方においてリハビリテーションの効果判定がシビアに求められるようになっている。

アウトカムを出すことができなければ、医療保険や介護保険収入が減少し、組織運営が存続の危機に直面する時代である。

厚生労働省は、地域包括ケアシステムの推進や要介護度を軽減させるためにリハビリテーションが必要と考えており、今後はより急性期、回復期、生活期においてアウトカム評価を導入していく。

筆者がリハビリテーション部門コンサルティングをしている中で、よく遭遇する現象がある。

それは、「社内研修が行われているが、求められているリハビリテーションのアウトカムの改善に寄与する研修や取り組みが行われている医療機関や介護事業所は稀有である」ということである。

１）整形外科中心の回復期リハビリテーション病院なのに、脳卒中の研修会が圧倒的多数を占める
２）在宅復帰を強化している療養病院や老人保健施設なのに、家屋評価、基本動作の評価や治療の研修会が少なく、痛みを取る○○テクニックや○○手技などの汎用性の低い内容の研修会が多い
などの状況に陥っている医療機関や介護事業所は多い。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は学ぶことに貪欲な人が多い。

しかし、学ぶべき内容を間違えてしまうと、勤め先の業績改善に寄与する力を持つことはできない。

特に、研修会の開催が目的化している医療機関や介護事業所は要注意である。

研修会は手段であり、目的ではない。

良好なリハビリテーションのアウトカム達成が目的であり、研修会はその手段の一つである。

セラピスト自身の興味だけで行う研修やなんの意図もない研修会は、開催しないほうがマシである。

ましてや、勤め先から給与が発生している業務時間中に開催されている研修会は、医療機関や介護事業所の発展に寄与する内容でなければ、道義的に大きな問題である。

みなさんの職場には意味のない研修会はないだろうか？

 

地域医療構想では、急性期病床の絞り込みに注目が集まるが、実は療養病床の絞り込みも進められている。

療養病床には、未だ、相当数の社会的入院の患者がおり、医療行為が極めて少ない患者が入院している医療機関も多い。

また、入院しやすいように、疾患名を強引に付けるアップコーディングも相当行われていると言われている。

看護配置が25：1、医療行為の少ない患者が入院している、在宅復帰率が著しく低い療養病床は、2025年に向けて淘汰されていくことは間違いない。

2016年度診療報酬改定では、療養病床の今後の方向性が示された。
参考
病院は重症の方が入院する所であるという論理は、療養病床にも当てはめられた

非常に高度な医療行為をしている療養病床は、今後も生き残ることができるが、医療行為が少なく社会的入院が多い療養病床はダウンサイズが余儀なくされる。

今後、慢性期医療においては以下のものが台頭してくる
1）医療に強い有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅
2）多機能大規模型訪問看護ステーション
3）高度な医療を提供している療養型病院
4）多機能型老人保健施設
5）新たな慢性期患者の施設（政府検討中）

1）～5）の中でマーケットシェアーの取り合い合戦が起こる。

地域医療構想は、確実に進んでいる。

今後、慢性期医療が対象となる患者数は膨大に膨れ上がる。

全国にはまだ、今後の方向性を決定できていない医療機関は多い。

しかし、2025年までに完全にフルモデルチェンジするためには、現時点で優秀な人材の確保や将来の方向性が決まっていなければ、到底フルモデルチェンジなどできない。

療養病院に完璧な逆風が吹いてからでの対応では時すでに遅しである。

早期に大改革に取り組み、状況を打開するべきである。

 

診療報酬改定・介護報酬改定により、入院医療から在宅医療への流れが加速している。

急性期病棟だけでなく、療養病棟もダウンサイジングが行われ、入院医療依存から脱却するための施策が多く導入されている。

このような状況では、在宅復帰を中心機能とした施設の役割が重要となってくる。

よって、回復期リハビリテーション病棟のアウトカム要件強化と地域包括ケア病棟の導入推進は当然の流れである。

介護保険分野においても在宅復帰は重要なキーワードとなる。

介護保険分野で在宅復帰機能を有する施設として、介護老人保健施設が挙げられる。

介護老人保健施設は、本来リハビリテーション施設としての意義を有している（下図）が、リハビリテーションや在宅復帰の機能を高めた老人保健施設は少なく、慢性期の長期療養施設化している現状がある。

そこで国は、平成24年度介護報酬改定にて「従来型」と「在宅復帰強化型」の2つに介護老人保健施設を区分した。

当然、「従来型」より「在宅復帰強化型」の方が、介護報酬は高く設定されている。

国の在宅シフトを考えると、介護老人保健施設も在宅復帰機能の強化が一層激しくなると予想される。

しかしながら、介護老人保健施設は、歴史的な背景から在宅復帰機能を向上させていくためのハードルが高い。

介護老人保健施設の課題として
在宅復帰施設としての認識を持たない経営者や従業員が多いこと
長期入所利用者で稼働率を維持している施設が多いこと
施設ケアマネが在宅復帰に熱心ではない
セラピストが在宅復帰や在宅生活を目指したリハビリテーションを提供できていない
病院と比較して熱心な医師が務めていない
などが存在する。

課題は山積であるが、これらの課題を乗り越えていく気概がなければ2025年以降、介護老人保健施設としての役割を果たすことができず、急激な収益悪化が予想される。

従来型の介護老人保健施設に残された時間は少ない。

在宅復帰強化型を目指さない場合は、どのような形で施設経営を維持していくかについて真剣に検討しなければらない。

2025年までの砂時計は止まらない。