ワークシフトのブログ

軽度者に対するリハビリテーションには、とつてもない逆風が吹く。

現在も社会保障費圧縮の一環として、軽度者への医療の在り方は大きく見直されている。

とりわけ、軽度者に対するリハビリテーションは、今後、大改革が予定されている。

大改革は二段階のステップを経て行われる。

第一段階は、要介護被保険者の維持期リハビリテーションの介護保険リハビリテーションへの全面移行である。

2018年度診療報酬・介護報酬同時改定にて、維持期リハビリテーションは終了し、算定上限日数を超えた要介護被保険者はすべて、介護保険リハビリテーションへ移行されることが規定路線となっている。

近年の診療報酬改定では、要介護被保険者の一単位当たりの点数は激減しており、採算ベースには程遠い診療点数が設定されてきた。

現在でも、要介護被保険者へのリハビリテーションの制度は死に体であるが、いよいよ、2018年度の改定で終止符が打たれることになる。

大改革の第二弾は、2024年の診療報酬・介護報酬同時改定で行われるのではないかと筆者は予想する。

2024年度の同時改定では、要介護1・2の介護保険リハビリテーションが終了し、全面的に総合事業もしくは民間サービスへの移行が図られると考えられる。

特に、通所介護を利用している要介護1・2の人は、全て総合事業に移行する可能性が高い。

そうなると、現在、リハビリテーション特化型の通所介護は、利用者のほとんどが総合事業へ移行し、経営環境が大変厳しくなると考えられる。

通所リハビリテーションに関しては、心身機能・活動・参加への獲得を目指す一定期間に限り、要介護1・2の方が利用できる制度になるのではないかと推測される。

2024年は、2025年問題に突入する直前の年であり、社会的な機運や世論としても軽度者の社会保障費抑制政策は国民に理解される状況であると考えらえる。

また、混合介護やリハビリテーションサービスの自費に関しては2024年までに一定のルールも完成し、自助サービスの活発化するだろう。

軽度者に対するリハビリテーションの制度は、これから、本丸の改革が始まる。

その時、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士はどのように働き、市場で生き残っていくのか？

今より、真剣に考えるべきである。

 

リハビリテーション部門は、看護部門と比較して圧倒的にマネジメントが作用していない。

看護部門は、看護部長、看護師長を頂点としたヒエラルキーが構築されており、看護サービスだけでなく、ベッドコントロールや施設基準の維持などの経営上の責任を担っている。

それに比べリハビリテーション部門のマネジメントは発展途上である。

リハビリテーション部門は看護部門と比較して、歴史が浅い。

リハビリテーション部門が、本格的に組織として形成されたのは2000年以降である。

それは、回復期リハビリテーション病棟の影響が多きかった。

2000年以降に設立された回復期リハビリテーション病棟を持つ病院は、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の数が多いため、組織的な管理が必要となった。

現在では、セラピストを多く抱える医療法人や介護事業所も珍しくなくなった。

一方、看護部門は、病床数が激増した1960年代から看護部門としての組織化を図っており、日本看護協会においても看護師の管理者教育には従来から力を入れてきた。

今日の看護部長、看護師長の組織マネジメントに対する意識づけは長い歴史の中で培われてきたものである。

しかし、リハビリテーション部門の組織化が不十分であるのは、歴史だけの問題ではない。

「リハビリテーションの技術職が組織のトップをしている」という問題が全国的に蔓延っている。

なぜ、これが問題かというと、職人にはマネジメントが出来ないからだ。

職人には以下の特徴がある。

自分の技術に興味があり、社会が求める技術には興味がない
自分の技術変化には興味があるが、社会変化には興味がない
自分を認める者は自分の師匠であり、経営における利益をアウトカムとしていない

そもそもセラピストという職人集団を組織化をしようとすること自体に大きな無理があると言える。

では、どうするべきか？

それは、セラピストの視点を持つ商人、つまりビジネスマンを育成、採用することである。

商人は、社会が求める技術、社会の変化、組織の利益に興味がある。

根本的に職人とはキャラクターが違う。

リハビリテーション部門のトップが職人である限り、組織の改革は極めて難しい。

診療報酬改定・介護報酬改定・地域包括ケアシステム・地域医療構想・総合事業・テクノロジーなどに、本気で興味を示さない職人のトップは、残念ながら組織にとって有害である。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士にとって、後ろ向きな情報と前向きな情報が常にアップデートされている。

社会が後ろ向きな世の中になると、前向きな世の中を実現したい人が前向きな情報を流す傾向がある。

そのため、後ろ向き・前向き情報が錯綜し、情報弱者ほど情報に右往左往する。

市場原理で考えると、セラピスト業界には逆風が吹いているのは間違いない。

疾患別リハビリテーションの維持期リハビリテーションの厳格化
回復期リハビリテーション病棟のアウトカム要件強化
地域包括ケア病棟のリハビリテーション料の包括化
軽度者向けサービスの総合事業への移行
など、様々な改革はリハビリテーション費用の圧縮が図られているものであり、セラピストの給与に強く影響するものである。

しかし、このような状況をチャンスと捉えるセラピストも多く、新しい価値を創造し新市場を生み出しているツワモノもいる。

つまり、ピンチはチャンスでもあるということである。

しかし、新市場を生み出し、自身の所得を上げているセラピストは、セラピスト全体においてはかなり希少である。

その他大勢のセラピストは、状況が悪化しているにも関わらず、何も行動を起こすことはしない。

なぜか？

それは、「現状維持バイアス」が作用しているからである。

「現状維持バイアス」とは、現状からの変化を回避する心理現象であり、人は現状に大きな不満がない限り、変化を望まないというものである。

変化することで生じるリスクを、強く恐れる傾向が人間にはあり、リスクを背負うぐらいなら現状を維持する方が良いと考えるのが人間である。

「現状維持バイアス」が作用していると、いつもと同じ日常を繰り返すことの選択を最優先する。

変化のない日々
流れ作業のような仕事
家と勤務先の往復の日々
他人の目を気にして、周囲に迎合する日々

が繰り返されることになる。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士を合わせて20万人の時代。

日本の債務超過はどんどん進み、さらに少子高齢化は伸展する。

このような状況でも、「現状維持バイアス」は協力に発揮され、多くのセラピストの行動の変化は生じない。

しかし、変化することで生じるリスクを恐れ行動をしなければ、将来、現実的に生じるリスクに飲まれる可能性が高い日本社会である。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士として勝ち残るために、必要なのは「ほんの少しの勇気」だけなのかもしれない。

何の変化もない日々を過ごしているセラピストは現状維持バイアスに支配されている可能性が高い。

 

 

「うちの院長は、現場のこと何にもわかっていない。」
「介護報酬の加算内容を理解していない経営者はだめだ！」
「在宅支援の現場をしらないあの人には経営はできない」
という現場の作業療法士、理学療法士、看護師等の経営者への批判

「うちのセラピストは18単位取得できずに仕事をさぼっている」
「あの作業療法士は他部門から評判が悪い」
「理学療法士のA君は治療は好きだが、経営のことは何も考えてくれない」
という経営者の現場の作業療法士、理学療法士、看護師等への批判

三流の医療機関・介護事業所はこの両方の批判が組織内に蔓延っている。

現場のサービスは経営なくして存立しない。
経営は現場のサービスなくして存立しない。

残念ながら、このような当たり前のことを理解できない医療・介護従事者や経営者は非常に多い。

ひどいことに、コンサルタントやセミナー講師業をしている人にもこのことを理解していない人がいる。

厳しさを増している医療・介護の経営環境は、経営と人の協働による創造的活動を必要としている。

経済が順調に成長している頃の日本では、経営と人の協働による創造的活動はそれほど必要とされていなかった。

生産性の低い職員を抱えていても最低限の労務さえこなしてもらえれば利益を確保できた。

また、従業員も高い生産性を求められない、いわゆる楽な職場に胡坐をかいていた。

しかし、今の日本の経済情勢において、各企業は生産性を高めることができなければ利益を確保できず経営が破たんする。

つまり、経営者と現場はともに協業して、利益を確保することに全力を尽くす必要がある。

だが、未だに、批判の応酬に終始している現状があり、また、医療や介護のコンサルタントの中にも現場よりコンサルタント、経営者よりコンサルタントが存在し、この状況に拍車をかけている。

現場の職員は経営の勉強
経営者は現場の勉強
現場と経営の整合性を高めていく必要があるが、現実的にはハードルが高い。

そのハードルをさげるためには、現場と経営に精通した医療・介護従事者を育成・採用することが重要である。

一定水準の理学療法・作業療法・言語聴覚療法・看護技術を有し、かつ、経営に長けた人材が今の時代は求められている。

このような人材が求められる時代になったのは、国民皆保険、介護保険制度が始まって初めてではないだろうか。

一方的に、経営者は何もわかっていない、現場は仕事をしていないと言っても、状況は一ミリも変わらない。

その状況を打開するのも、現場の職員の仕事であり、経営者の仕事である。

批判は仕事の放棄である。

あなたは経営者を批判していないだろうか？

あなたは現場を批判していないだろうか？

 

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定が迫ってきた。

日々、中央社会保険医療協議会と介護保険部会より様々な情報が出てきている。

保険者機能の強化
自立支援を評価した介護サービス
急性期病棟のさらなる削減
地域包括ケア病棟や在宅復帰強化型老健の多機能化促進
通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション・通所介護の機能分化促進
など非常にドラスティックな施策が予想される。

筆者はリハビリテーション部門のコンサルティングをしていることから、次のような質問を受けることが多い。

どのような経営をしたら生き残れますか？
通所リハビリはどうしたら良いですか？
回復期リハビリテーション病棟はもうだめでしょうか？
訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションのどちらから訪問リハビリを行えば良いでしょうか？

これらの質問の答えは簡単である。

「診療報酬改定・介護報酬改定が求めているアウトカムを出すことができれば必ず生き残れる」という答えに尽きる。

ただ、正直これでは答えになっていないと思う読者も多いだろう。

この質問の本質は「どうやってアウトカムを出せばいいのか」という方法論についてほとんどの医療機関や事業所は持ち合わせていないということである。

つまり、求められるアウトカムは理解できるが、そのアウトカムを出す方法については知らないということである。

経営状態の良好、不良の差は「アウトカムを出す方法」について知っており、それを実行ができているかどうか？依存していると言える。

しかしながら、残念なことに多くの経営者は管理者は、求められるアウトカムについては必死で調べて、興味を示すが、アウトカムを出す方法に関しては熱心に考えることは少ない。

また、このアウトカムを出す方法は参考書や他の医療機関などから学ぶことが難しい。

なぜならば、全く見えないからである（下図）。

表現を変えるならば、「企業秘密」である。

2018年度診療報酬改定・介護報酬改定は、ここ10年では最も大きな改定内容となる。

その改定を乗り切るためには、まさに企業秘密と言える事業実行のノウハウを構築する必要がある。

ノウハウには、人材育成、マーケティング、財務会計、法務、テクノロジーマネジメント、経営戦略などが含まれる。

皆さんの会社には、他社が知ることが不可能な企業秘密があるだろうか。

他社が知ることができない企業秘密を構築することが経営者や管理者の本質的な仕事である。

診療報酬改定・介護報酬改定は、あくまでも表面的なアウトカムを示しているだけである。