ワークシフトのブログ

2015年介護報酬改定の目玉の一つとして通所リハビリテーションにおける「リハビリテーションマネジメント加算Ⅱ」と「生活行為向上リハビリテーション実施加算」が挙げられる。

これらの加算の単位と主な要件は、以下の通りである。

リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）
・開始日から６月以内　１，０２０単位／月
・開始日から６月超　　　　７００単位／月

主な要件
（１）リハビリテーション会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を、会議の構成員である医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、居宅介護支援専門員、居宅サービス計画に位置づけられた指定居宅サービス等の担当者、その他関係者と共有し、当該リハビリテーション会議の内容を記載すること。

（２）通所リハビリテーション計画について、医師が利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ること。

（３）通所リハビリテーション計画の作成に当たって、当該計画の同意を得た日の属する月から起算して6ヶ月以内の場合にあっては1ヶ月に１回以上、６月を超えた場合にあっては３月に１回以上、リハビリテーション会議を開催し、利用者の状態の変化に応じ、通所リハビリテーション計画を見なおしていること。

生活行為向上リハビリテーション実施加算
利用開始日から起算して３月以内の期間に行われた場合　２，０００単位／月
利用開始日から起算して３月超６月以内の期間に行われた場合　１，０００単位／月

主な要件
通所リハビリテーション費におけるリハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）を算定していること。ただし、短期集中個別リハビリテーション実施加算又は認知症短期集中リハビリテーション実施加算を算定している場合は、算定しない。

生活行為向上リハビリテーション実施加算の実施後に継続利用する場合の減算
生活行為向上リハビリテーション実施加算の実施後の翌月から６月間に限り１日につき所定単位数の１００分の１５に相当する単位数を所定単位数から減算する。

二つの単位数は非常に高く設定されており、厚生労働省の強い政策的誘導を感じる。

今後の通所リハビリテーションのあるべき姿を、加算によって表現したと言える。

全国の通所リハビリテーション事業所は現在、この二つの加算をどのように取るべきかについて非常に頭を悩ませている。

筆者のところにも多くの相談が寄せられているが、次のような相談内容が多い。

1.医師のカンファレンスの参加、利用者、家族へのリハビリテーション計画の説明が困難
2.結局、医師の代わりにセラピストが多くのことを仕切ることになり、業務負担が増加する
3.書類上の帳尻を合わせて、おけば加算が取れると上司やオーナーが言っている
4.利用者の多くがレスパイト目的での利用であるため、生活行為向上リハビリテーションに該当する方が少ない
5.今まで、利用者と接したことがない医師が、リハビリテーションに関する主治医になれるとは思えない
と様々である。

これらの問題はなぜ生じるのか？

それはまさに、新しいビジネスモデルの転換に関して組織のケイパビリティーが著しく不足しているからである。

ケイパビリティとは、企業が全体として持つ組織的な能力を示す。

環境変化が著しいヘルスケア産業では、競争戦略による差別化が最大の課題である。

ケイパビリティを高めることで、戦略の実現性で他社に差をつける、地域や市場における持続的な競争優位を確立することができる。

おそらく、2018年度診療報酬・介護報酬ダブル改訂においては、通所リハビリテーションは二段階に分けられる。

リハビリテーションマネジメントや生活行為向上リハビリテーションを提供できるリハビリテーション施設としての通所リハビリテーション

食事、入浴、レクレーションと質の悪い個別リハビリテーションを提供する送迎付きの入浴施設的通所リハビリテーション

に分別される。

当然、後者は経営的には厳しくなる。

そして、通所介護と通所リハビリテーションの統合の議論も本格化してくる。

時代背景に合わせたビジネスモデルを導入する時は、権力闘争、組織間対立、コンプライアンス低下が起こる。

大塚家具のように成功体験があるビジネスモデルがあると、さらにビジネスモデルの新生には大きなエネルギーが必要となる。

大塚家具の問題は、単なる親子の問題ではない。

企業統治や組織のケイパビリティーに関して、手を抜いていたからあのような騒動に発展したのである。

一部上場の大企業ですら、ビジネスモデルの転換には苦労する。

ましてや、家業経営体質やワンマンオーナーの通所リハビリテーションは、ほぼガバナンスは正常に作用していないと考えても良い。

通所リハビリテーションの事業モデルの転換には2018年までの3年間の猶予が与えられた。

病院、診療所、老人保健施設の副業的な収入源として運営してた事業所には修羅場の3年間である。

医師がリハビリテーション会議に参加しない、利用者のリハビリテーション中の話しかけで同意を得たことにする、リハビリテーション会議をセラピストだけで行う、対象とする利用者をいつまでも変えられない・・・・・などのことをやっている通所リハビリテーション事業所は、2018年に、通所リハビリテーション業界から退場を命じられるだろう。

2014年度診療報酬改定における地域包括ケア病棟、2015年度介護報酬改定における通所リハビリテーションの生活行為向上リハビリテーション実施加算、社会参加支援加算、そして、今後、議論されるリハビリテーションの出来高算定の在り方。

これらの話はすべて、リハビリテーション費用の包括化を示すものである。

現在の単位時間あたりの個別リハビリテーションの提供は、以下の特徴がある。

1）提供サービス時間に対する料金体系であるため、患者の理解が得られやすい
2）レセプトの請求が簡便である
3）リハビリテーションは施術行為と捉えられているため、提供時間を明確にして施術を提供することが合理的と考えられている

しかし、現在、単位時間あたりの個別リハビリテーションの提供方法が疑問視されている。

「リハビリテーションは施術ではなく、全人間的復権を支援するあらゆる活動をである。特にICFが提唱する心身機能・構造、活動、参加のすべてに介入することが、リハビリテーションを提供する上では重要である」との主張がここ数年間の医療・介護報酬改定に反映されている。

また、一部の有識者達は、「看護師は個別看護ではなく、包括的な業務や他職種連携の中で、看護を提供して、病棟の基本入院料を算定している。だから、個別リハビリテーションをなくして、セラピストも包括的な取り組みで、リハビリテーションを行い包括的なリハビリテーション料を算定すれば良い」という主張をしている。

これらの考え方には、賛否両論があるが、私の考えは以下のとおりである。

まず、リハビリテーションはICFの概念に基づけば、心身機能・構造、活動、参加に対して総合的にアプローチするものである。

つまり、心身機能・構造はリハビリテーションの重要な部分であり、心身機能・構造と活動、参加を有機的に統合させる介入が必要不可欠である。

そのため、活動と参加を円滑に進めるための心身機能・構造を獲得することは重要である。

心身機能・構造を改善させるためには、患者の個別性とエビデンスに基づく集中的な治療的介入は必要である。

生活期の患者であっても、定期的に医師の診察を受けて、投薬などの積極的治療を受けるのと、同様にリハビリテーションの介入により心身機能・構造をよりベストな状態に保つことは、活動、参加を保証する上で重要である。

したがって、単位時間あたりの個別リハビリテーションの提供方法は、必要であり報酬上も評価される必要がある。

有識者より「看護師は個別看護をせず、包括的な業務や他職種連携の中で、看護を提供して、病棟の基本入院料を算定している。」との意見があるが、個別看護というものが提供された場合、患者状態を大きく改善する可能性も高い。

実際に、訪問看護では、個別看護を提供し、患者の様態が大きく改善している。

心身機能・構造を改善させる単位時間あたりの個別リハビリテーションは、活動、参加の向上に寄与しなければならない。

従来のリハビリテーションは、活動、参加の取り組みが少なかったことから、2015年度介護報酬改定にて患者の行動変容への介入や社会活動参加機会の提供といった取り組みを評価する報酬体系が導入された。

このような報酬体系の導入は、セラピストの働き方を大きく変える。

リハビリテーションは生活支援総合業務に変わりつつある。

生活支援総合業務とは、心身機能の改善、生活上の困難な活動や参加に関する評価や介入、社会参加資源の発掘、患者を支える関係者へのコンサルテーションなどである。

心身機能・構造を変えるスペシャリストとしてのセラピスト
活動、参加をコンサルテーションできるジェネラリストとしてのセラピスト

つまり、医療や介護保険のリハビリテーションの包括化が進む中で、活躍できるセラピストはスペシャリストとジェネラリストの両面を追求し、実践できる人材である。

従来より活動、参加に対するアプローチの介入が増加すれば、単位時間あたりの個別リハビリテーションの提供時間は物理的に少なくなる。

したがって、リハビリテーションの包括化が進む時代だからこそ、短時間で結果の出せる個別リハビリテーションを提供しなければならない。

リハビリテーション費用の包括化やICFは、心身機能・構造、活動、参加のそれぞれへの高品質なリハビリテーションの介入を求めていると言える。

 

18歳人口は2012年度から2018年度にかけては118万人から123万人を推移していたが、2019年から2022年度にかけ毎年1万人の規模で減少し、2023年度から2024年度では4万人減少し105万になると予測されている。

すでに現在においても大学は「全入時代」であり、大学を選ばなければ、誰もがどこかには入れる時代である。

学生優位の買い手市場となっており、大学は選ばれる立場に追いやられた。

したがって、2018年以降は多くの大学の倒産、統廃合が生じることが容易に想像できる。

また、このような状況では以下のような現象が生じる可能性が高い。

1）就職率の高い医療系・介護系大学・専門学校へ学生が集中する
2）経営難な学校法人が医療系・介護系の学部等を開設あるいは定員の増設を図る
3）学校法人が医療介護系ビジネスに参入する

その結果、業界がレッドオーシャン化し、学生・学校・医療介護業界のすべてがレッドオーシャン化する。

このようなことから、2018年以降はヘルスケア業界はさらに熾烈な競争に突入するだろう。

しかも、2018年は診療・介護報酬の同時改定というビッグイベントと重なる。

長期的に見れば日本は人口減少化社会であり、2030年をピークに高齢化率は横ばいである。2050年には高齢者数も大きな減少に転じる。

少なくとも、2045年あたりから医療介護健康産業従事者の失業が、社会問題となる。

したがって、先述したような2018年からの状況は極めて好ましくないと考えている。

2018年に入学した人は、2045年には働き盛りの40歳代である。

そんな働き盛りの時に、大量の失業者が生まれることはなんとしても避けなければならない。

将来的な大量失業への取り組みが今から必要である。

各大学や教育機関は、キャリアデザインを見据えた教育のあり方を考え直す必要があるだろう。

2015年度から2017年度までに各地方自治体は、要支援者を対象とした介護予防・日常生活総合支援事業を開始しなければならない。

現行の要支援1・2の訪問介護、通所介護を2015年度より総合事業に移行できる自治体は全体の7.2％と言われている（厚生労働省）。

多くの自治体では、2015年度中に2016年度開始に向けた準備を行うことになる。

介護予防・日常生活支援総合事業には多様なサービスを確保しなくてはならない。

多くの生活援助（配食・見守り・買い物・外出等）・介護予防に取り組むミニデイサービス・ADL改善等を目的とした市町村主体の介護予防サービスなどのサービスを自治体内の民間会社や民間団体の協力が得られる体制を構築しなくてはならない。

サービスの単価や利用者負担は各自治体で決定することができる。

つまり、介護予防・日常生活支援総合事業は自治体が業務委託を民間に行う形態であるため、自治体の努力が事業の質に大きく影響することになる。

また、要支援者は要支援・要介護認定者の割合で見ると30％を占めている。

つまり、医療・介護事業所にとっては、魅力的な市場であるため、自らが当該事業を行うか、あるいは当該事業を行っている組織との連携が必要となってくる。

しばらくの間、多くの自治体では、事業計画やサービスを担う事業者の育成、各事業者間連携の準備のために時間が必要である。

その間、医療・介護事業所は各自治体の動きを常に把握する必要がある。

平成30年度あるいは平成33年度介護報酬改定では要介護1・2も介護予防・日常生活総合支援事業に移行するという議論もある。

10年後には、要介護2以下は介護保険外サービスを受けることが常識になっている可能性が高い。

今の常識は10年後の非常識。

ワークシフトをしなければ、今の自分は10年後は非常識となる可能性が高い。

 

医療介護総合確保推進法では、全国の市町村は２０１５年度から２０１７年度までに日常生活総合支援事業を行うことを定めている。

日常生活総合支援事業とは「市町村の主体性を重視し、地域支援事業において、多様なマン パワーや社会資源の活用等を図りながら、要支援者・二次予防事業対象者に対して、 介護予防や、配食・見守り等の生活支援サービス等を、市町村の判断・創意工夫に より、総合的に提供することができる事業」（厚労省）である。

特に訪問介護・通所介護における要支援1・2の方は予防給付から外れ、日常生活総合支援事業に参加することになっている。

２０１５年度からこの事業を行うことは、先進的な自治体を除いて、ほとんどの自治体で不可能である。

しかし、２０１７年度に始めると、２０１7年度から開始される第7期介護保険事業計画に当該事業の実績や反省を反映させることができない。

よって、2016年度から始める自治体がほとんどであると推察される。

実は、2016年度にもう一つ大きな制度が開始される。

定員18名以下の通所介護事業所が「地域密着型サービス」に移行し、「地域密着型通所介護」になる。

地域密着型というのは、各自自体の総量規制に基づく、許認可制度である。

つまり、定員18名の小規模通所介護の開設に歯止めがかかったことを意味する。

2016年度には
1.通所介護からの要支援1.2の介護保険外し
2.小規模通所介護の総量規制
が開始される。

よって、2016年度を境に通所介護業界におけるビジネスモデルの転換が求められている。

通所介護で日常生活総合支援事業の指定を受けることは可能であるが、その場合、要支援1・2の利用者から得られる収入単価は極めて低くなると予想される。

したがって、通所介護において、要支援1・2の方を対象とするビジネスモデルが極めて厳しくなったと言える。

また、小規模通所介護の開設が困難になったことから、通常規模、大規模通所介護の開設が今後は主流となり、資本力がより重要な時代になったと言える。

資本力があり、複数の事業所を持つ法人であれば、日常生活支援総合事業を敢えて行い、要支援1・2の方を将来の介護保険給付における通所介護等の利用者と見込み、利用者の囲い込み作戦も可能である。

2015年介護報酬改定では、通所介護の事業モデルとして、認知症対応、重症者対応、リハビリテーションが示された

。これらのモデルに加え、日常生活総合支援事業への参加の有無、通常規模、大規模通所介護への変更や開設の判断が求められている。

通所介護事業所の戦略は、従来より複雑になっており、将来を見据えた経営戦略や人材育成が重要になっていると言える。

したがって、通所介護事業所は2015年度中に大きな経営判断が迫られる。