ワークシフトのブログ

地域包括ケアシステムの中心をなす考え方は、「在宅シフト」である。

現在、急性期病床、回復期病床、療養病床のすべてから、患者の在宅シフトが進んでいる。

入院医療から在宅医療へのシフトは、軽症患者から重症患者まで含まれる。

従来なら入院医療で対応していた患者が、在宅医療を受けながら在宅で生活することが一般的になっている。

2015年度介護報酬改定においても、「中重度者」への在宅サービスの評価が行われた。

特に、在宅や施設における看取りは強く推進されており、死亡前4日以上30日以下の加算が80単位から144単位まで引き上げられており、在宅での終末期対応が強く求められている。

団塊ジュニアが死亡する2050年前後までは、医療の在宅シフトが加速し、重症患者が在宅で生活することが当たり前になる。

そのような状況においては、「ADLやIADLを改善するリハビリテーション」だけでなく、「全身状態や終末期QOLを改善させるリハビリテーション」が益々重要となってくる。

しかし、現在の学校教育、臨床教育、卒後教育では「重症患者向けリハビリテーション技術」は十分に網羅されていない。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が持っている知識と経験をより、重症患者向けリハビリテーションサービスへ転換させていけば、リハビリテーション専門職の必要性も高まり、過剰供給も緩和される。

褥瘡・シーティング・認知症・呼吸循環・疼痛・可動域制限・誤嚥性肺炎・トランスファーなどまだまだ、セラピストには未開拓な分野がある。

未開拓な分野は、ピンチであり、チャンスである。

在宅シフトという市場の流れを十分に捉えた上で、セラピストは技術取得に臨む必要がある。

筋力強化練習・関節可動域練習・基本動作練習・応用的動作練習・感覚入力練習・物理療法などの標準的なリハビリテーション技術は、どのような分野でも求められる。

よって、セラピストはこれらの標準的なリハビリテーション技術を優先的に学び、技術取得を行わなければならない。

しかし、近年のリハビリテーション提供体制の変革により、リハビリテーション機能が分化しており、分化された分野では、求められるリハビリテーション技術がそれぞれ異なる。

それぞれの分野では先述した標準的なリハビリテーション技術に加え、下記のようなリハビリテーション技術が求められている。

急性期：早期離床・リスク管理・早期歩行・早期摂食嚥下
回復期：在宅復帰等の環境適応・住宅改修・装具療法・摂食嚥下・患者教育
生活期：（軽症）：介護予防・引きこもり防止・活動と参加の促進
生活期（重症）：トランスファー・認知症・終末期・褥瘡・栄養・呼吸

しかし、筆者が多くの医療機関や介護事業所をコンサルティングをしていると、勤めている医療機関や介護事業所の機能とは親和性の低いリハビリテーション技術を学んでいるセラピストが多いことに驚く。

もちろん、セラピスト本人にも責任はあるが、組織によるリハビリテーション技術のマネジメントが行われていないことも問題である。

重症患者が多い訪問看護ステーションに勤務しているセラピストが、最新の急性期リハビリテーション技術を学んだとする。

しかし、現場では、摂食・嚥下、呼吸リハビリ、トランスファーなどの技術が求められている。

このような必要とされる技術と実際にセラピストが学んでいる技術のミスマッチは、よく散見される。

本来はマネジメントによりこのようなミスマッチが起こらないようにしなければならない。

また、セラピストは、自分の興味本位ではなく、自分が勤めている分野のマーケット本位で必要とされる技術を学ぶことが、キャリアを構築する上では重要である。

勤め先で必要とされる技術を磨けば、多くの患者や利用者のQOLが向上し、セラピストとしての評価も高まる。

また、事業所としても高いリハビリテーションを提供することができれば、周囲の評判が上がり、事業所の収益増化にも寄与する。

今の時代のセラピストは、リハビリテーション技術を学べる機会は多い。

インターネットを用いた学習やセミナーを受講する機会にかなり恵まれている。

しかし、そこに投資できる時間とお金は有限である。

したがって、冷静に、投資先を考え、学習に見合った効果を考えなければならない。

リハビリテーション技術に偏向的になっているセラピストは、大切な時間とお金を損失している可能性が高い。

整形外科クリニックの勝ち組と負け組の二極化が止まらない。

2000年前後から2010年ぐらいまでは、リハビリテーションの施設基準を取得し、理学療法士によるリハビリテーションを提供することが整形外科クリニックの差別化戦略として有効であった。

しかし、このブログを作成している2016年では、リハビリテーションを提供している整形外科クリニックは山とあり、リハビリテーションの提供の有無が整形外科クリニックの差別化に繋がらない状況である。

筆者がコンサルティングをしていると、「どこもかしこもリハビリテーションをしているから、これからの時代はなかなか患者が集まらなくなった」とか、「これからの整形外科クリニックはじり貧ですね」などの声が、院長、経営幹部から聞こえてくる。

果たしてそうだろうか？

今の時代においても、患者が沢山集まり、収益が増加している整形外科クリニックは沢山存在する。

結局のところ、勝ち組の整形外科クリニックが存在する以上、「時代の流れ」は全く関係がない。

整形外科クリニックは時代の流れに身を任せるのではなく、新しい市場やニーズに対してマーケティングができなければ、経営の再構築は難しい。

整形外科クリニックを取り囲む状況は急速に変化している。

環境変化の事例としては
1）医療の在宅シフトが急速に進んでおり、在宅患者のフォローが求められている
2）デイサービスが急増し、運動器疾患を持つ方のリハビリテーションサービスが行われている
3）整骨院が急増し、運動器疾患の初診患者が整骨院に流れている
4）予防に対する意識が高まっており、医療と運動を組み合わせた民間サービスが増えている
5）維持期患者の介護保険リハビリテーションへの移行が進んでいる
などが上げられる。

これらの環境変化に対して、なんらかの行動を起こさなければ間違いなく「ジリ貧」になっていく。

また、当然、整形外科クリニックの専門性も重要である。

画像診断、日帰り手術、病院との連携など医療の本質の部分の強化を忘れてはならない。

さらに、見込み患者や既存患者へのマーケティング活動も怠ってはならない。

地域へのアピール
Webを通じた情報発信
新規患者の導線確保
などのマーケティング活動が安定的な患者増加には欠かせない。

院内で理学療法士によるリハビリテーションだけを提供していれば、整形外科クリニックとして安定的な経営ができる時代は終焉した。

リハビリテーションを活用した新たな価値の提供が、これからの整形外科クリニックには必須である。

 

臨床実習では、あれほど徒手筋力検査や腱反射検査、その他の多くの検査をしていた理学療法士・作業療法士、言語聴覚士は臨床現場に出た途端に、治療技術の提供を優先し検査を行わなくなる。

臨床現場のセラピストの申し送りを聞いていると
筋力低下があります
筋緊張亢進があります
痛みがあります
関節不安定性があります
ADLが低下しています
という説明が多い。

そこで、私から「どれぐらいの筋力低下ですか？」「どれぐらいの筋緊張亢進ですか」と確認すると、明確に答えられないセラピストが非常に多い。

答えられない理由を問いただすと、苦笑いで「検査測定をちゃんとしてません」との回答が来る。

セラピストは実習中にあれほど検査測定をして、患者の問題点の抽出をしているのに臨床に出た途端に、検査測定をしない人種になる。

ゴニオメーターも使わない、打腱器も持たない、画像も見ていない、MMTのやり方も忘れた、整形外科学的テストも知らない、ADLの数値化もまともに行えない、呼吸数も数えない、筋緊張検査も行わない・・・・・・こんなセラピストが山ほどいるのが現状である。

さらに、タチの悪いのが、基本的な検査測定もしていないのに、最新の知見やエビデンスを上から目線で語るセラピストがいることである。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は医療的な知識を持ち合わせたリハビリテーションの専門家である。

その専門家が、既に明確になっている科学的事実から生まれた検査測定を行わずに、正しいかどうかわからない最新の科学の話をしてなんの意味があるのか？

また、既存の学問や検査を軽視しているセラピストでも、テキトーに理学療法、作業療法、言語聴覚療法を提供していれば特に評判が悪くならないセラピスト業界も、大問題である。

このような問題は、多くの医療・介護現場において、組織マネジメントが全く機能していないことが起因となっている。

セラピストは「二枚舌」が多い。

臨床実習生には、厳しく検査測定の実施を要求し、その検査結果の分析を執拗に迫る。

しかし、同職種や他職種には、検査測定などを要求することはなく、傷の舐め合いのような関係を作る。

学生には厳しく、セラピストにはモノを言えない「二枚舌」な人間が多い。

このような人間が仕事をしているリハビリテーションの現場では、検査測定を行わないことになんの疑問も生じない風土が蔓延る。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は、国家より医療ライセンスを付与されている。

セラピストが医学という科学に基づいて、リハビリテーションを提供するプロであることを認識しなければ、この業界はさらに廃れていく。

たかが、検査測定と侮るなかれ。それは、科学的に裏付けられた重要なエビデンスである。

 

「金の切れ目が縁の切れ目」
金があるうちは、ちやほやされたり慕われたりするが、金が尽きれば掌を返すように冷たくなり、関係が切れることをいう。

日本では、この言葉は「お金だけで結ばれた関係は希薄であるから、そういった関係はできるだけ避けるべきである」という意味で使われる。

「お金は悪いものである」という考え方が日本には蔓延っている。

しかし、実社会では「お金の動きから縁が始まる」ことが多く、「縁」を作る方法として「お金を動かす」ということは有効な方法である。

ビジネスの世界では、市場に貢献度の高い商品やサービスをリリースして、実際にお金を動かすことができなければ、その企業やビジネスパーソンは死んでしまう。

お金を動かすことができなければ、誰も協力してくれないのがビジネスの世界である。

当然、縁を結ぶためには「信頼」が重要である。

信頼がない人物との縁は続かないし、リスクが高い。

しかし、その信頼はお金を動かしていくプロセスの中で醸成されていく。

特に、最近知り合った人に、いきなり信頼を求めるのは難しい。

しかし、実際にお金が動くという事柄を通じて、「信頼」を確認することができる。

お金が動く事柄において信頼できる人物は、「本当に信頼できる人物」とも考えることができる。

お金が動く事柄とは
お金を支払いサービスを受注する
共同出資して事業を行う
事業を通じて得た収入を分け合う
仕事を紹介しあう
などである。

起業家やビジネスパーソンは、「お金を動かす」ことができなければ死に体である。

「お金を動かす」ためには、信頼できるパートナーや仲間が必要である。

「お金を動かしていく」だからこそ、信頼できる仲間も現れる。

信頼できるビジネスパートナーや仲間は人生の資産である。

だからこそ、パートナーや仲間づくりは手をついてはいけない。